Peritonealpunktion

Die häufigste Indikation für eine Peritonealpunktion ist die Gewinnung von Aszites für diagnostische Zwecke bzw. die Entlastung massiver Aszitesmengen. Der Aszites wird nach der Gewinnung bakteriologisch und labormedizinisch untersucht.

Weitere Indikationen sind unter anderem Punktionen zur Drainage von Abszessen oder als Drainage bei Peritonitis.

Eine Periteonealpunktion wird unter sonographischer Kontrolle durchgeführt.

Punktionsorte

Gängige Punktionsorte sind:

• lateral: Die Punktion erfolgt am Übergang zum lateralen Drittel der Verbindungslinie zwischen Bauchnabel und Spina iliaca anterior superior. Bevorzugt wird die linke Seite, da hier in der Regel weniger Verwachsungen des Peritoneums mit der Bauchwand bestehen. Alternativ kann auch rechts punktiert werden.
• median: Die mediane Peritonealpunktion erfolgt in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse.

Beiden Punktionsorten ist gemeinsam, dass die epigastrischen Gefäße in der Bauchwand (Arteria epigastrica superior und inferior) weiträumig umgangen werden.

Punktionsinstrumentarium

Die Punktion erfolgt an die jeweilige Indikation angepasst. Unter sterilen Bedingungen (Hautdesinfektion, sterile Einmalhandschuhe, Abdeckung des Punktionsgebiets) wird die Punktion mit einer ausreichend großen (17-21 Gauge) Venenverweilkanüle punktiert.

Erfolgt die Punktion zur Sicherung von Aszites für diagnostische Zwecke wird mit einer aufgesetzten Spritze punktiert. Soll entlastet werden, empfiehlt es sich, einen Dreiwegehahn an die Kanüle anzuschliessen um neben dem Auffangbeutel auch eine Spritze zur Aspiration diagnostischer Aszitesmengen zu ermöglichen.

Praktische Vorgehensweise

Vor der Punktion wird der Patient aufgefordert, die Harnblase zu entleeren. Zudem sollten die Haut und das subkutane Fettgewebe mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden. Bei der eigentlichen Peritonealpunktion führt man nach sonographischer Kontrolle der Zielregion die Nadel bei lateraler Punktion nach lateral und dorsokaudal. Beim Vorschieben wird eine ständige Aspiration aufgehalten, um ein versehentliches Punktieren von Blutgefäßen frühzeitig erkennen zu können.

Um ein Nachlaufen des Aszites nach einer Punktion zu minimieren, empfiehlt es sich erst bis in das Subkutangewebe einzugehen, dort die Nadel im gleichen Niveau zu verlagern und erst dann die restlichen Schichten der Bauchwand samt Fascia transversalis zu durchstechen. Der stärkste Widerstand ist als elastischer Widerstand bei Durchstechen der Faszie zu spüren.

Nach der Punktion sollte ein fest aufsitzender Klebeverband angelegt werden. Bei Leckage kann eine Einzelnaht zur Schließung der Haut angebracht werden.

Nach einer Entlastung größerer Mengen Aszites (> 5 Liter) muss der Eiweißverlust des Organismus kompensiert werden. Dies erfolgt am besten durch eine Substitution mit Humanalbumin-Präparaten. Als Faustregel ist eine Menge von 6 bis 8 g Albumin pro Liter Punktat zu ersetzen.^[1] Näheren Aufschluss gibt die Bestimmung des Eiweißgehaltes im Aszites. Alternativ kann ein Plasmaexpander wie HAES eingesetzt werden, welcher den onkotischen Druck ebenfalls stabilisiert.

Bei sonographischer Kontrolle und sachgerechter Punktion sind die Risiken einer Peritonealpunktion minimal. Lediglich bei ausgeprägter hämorrhagischer Diathese ist eine Kontraindikation gegeben. Weiterhin kann bei einer dekompensierten Leberzirrhose und bereits bestehenden Bewusstseinstrübung das Ablassen zu großer Mengen Aszites die klinische Situation verschlimmern. Gefürchtet ist in diesem Zusammenhang auch das hepatorenale Syndrom, welches unter anderem durch massive Entlastungspunktionen getriggert werden kann.