Schilddrüsenresektion
Synonyme: Thyreoidektomie, Thyroidektomie, Strumaresektion, Strumektomie
1. Definition
Schilddrüsenresektionen sind chirurgische Verfahren zur vollständigen oder teilweisen Resektion (bzw. Ektomie) der Schilddrüse.
Der Unterschied zwischen der Ektomie bzw. Exstirpation und der Resektion ist, dass bei der Resektion Anteile des Organs verbleiben können.
2. Indikationen
Etablierte Indikationen für Schilddrüsenresektionen sind:
- Schilddrüsenkarzinom bzw. malignomverdächtige Veränderung (kalter Knoten)
- Struma mit Kompression der Nachbarorgane bzw. bei Beschwerden durch Wachstum
Weiterhin sind Schilddrüsenresektionen eine Therapieoption bei:
- Schilddrüsenautonomie (toxisches Schilddrüsenadenom)
- Morbus Basedow
Die Indikation sollte in diesen Fällen interdisziplinär durch Zusammenarbeit des Endokrinologen, Nuklearmediziners und Chirurgen gestellt werden.
Äußerst selten muss bei Notfallsituationen im Rahmen einer (eitrigen) Thyroiditis oder einer thyreotoxischen Krise operiert werden.
3. Operativer Zugangsweg
Die Thyreoidektomie wird in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt. Der operative Zugang zur Schilddrüse erfolgt durch einen horizontalen Hautschnitt (Kocher-Kragenschnitt) etwa 3 cm über dem Jugulum. Er wird in eine Hautfalte gelegt, um ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Der Reihe nach werden die Subkutis, das Platysma und die oberflächliche Halsfaszie gespalten. Die gerade Halsmuskulatur wird in der Medianlinie gespalten. Danach kann die Präparation an der Schilddrüse beginnen.
In seltenen Fällen kann eine Sternotomie notwendig werden, beispielsweise bei sehr großen retrosternalen (bzw. intrathorakalen) Strumen oder bei Notwendigkeit einer retrosternalen Lymphadenektomie.
Im Verlauf der Operation ist insbesondere bei ausgedehnten Resektion die sorgfältige Darstellung und der Erhalt der Nebenschilddrüsen und des Nervus laryngeus recurrens notwendig (s. Komplikationen). Die Darstellung des Nerven kann intraoperativ mittels Neuromonitoring erfolgen.
4. Operationsverfahren
Im Rahmen der chirurgischen Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist ein abgestuftes und bedarfsgerechtes Vorgehen je nach Art und Ausmaß der Schilddrüsenerkrankung notwendig. Durch neue Erkenntnisse in einer Schnellschnittuntersuchung bereits resezierten Gewebes kann intraoperativ eine Erweiterung des Eingriffes notwendig werden.
4.1. Subtotale Thyreoidektomie
Bei der subtotalen Thyreoidektomie werden große Teile des Schilddrüsengewebes entfernt, jedoch wird dorsal Restgewebe belassen. Dabei erfolgt eine Darstellung der großen arteriellen und venösen Gefäße. Die Arteria thyroidea superior wird in der Regel mit den oberen und unteren Polgefäßen durchtrennt und ligiert, im Resektionsgebiet liegende Äste der Arteria thyroidea inferior werden mit einer Umstechungsnaht versorgt.
Die subtotale Thyreoidektomie kommt vor allem bei Strumen mit multiplen Knoten ("multinodosa") zum Einsatz. Das Ausmaß der Resektion wird durch die knotigen Veränderungen und die Umgebungsreaktion im Gewebe beeinflusst. Normales Schilddrüsengewebe wird weitgehend geschont, so dass der belassene Schilddrüsenrest zwischen 3 und 6 Gramm beträgt.
4.2. Fast totale Thyreoidektomie
Bei einem Morbus Basedow als Operationsindikation zielt die subtotale Thyreoidekomie auf Entfernung von möglichst viel Schilddrüsengewebe. Dadurch soll das Zielgewebe für die TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) minimiert werden. Das Schilddrüsengewebe wird dabei unter Präparation auch der dorsalen Anteile bis auf einen wenige Gramm wiegenden Rest entfernt. Dieses Vorgehen wird auch als ausgedehnte subtotale Thyreoidektomie oder fast totale Thyreoidektomie bezeichnet. Der verbleibende Schilddrüsenrest ist hier geringer als 2 Gramm.
4.3. Totale Thyreoidektomie
Im Rahmen einer totalen Thyreoidektomie wird das Schilddrüsengewebe vollständig entfernt. Hierbei ist besonders auf Erhalt der Nebenschilddrüsen und des Nervus laryngeus recurrens zu achten.
Hauptindikation für eine totale Thyreoidektomie ist das Schilddrüsenkarzinom, unter Umständen auch ein vollständig knotiges Organ bei Schilddrüsenautonomie und ein Morbus Basedow.
Im Rahmen onkologischer Resektionen ist hierbei eine Lymphadenektomie anzuschließen (s.u.).
4.4. Dunhill-Operation
Die Dunhill-Operation wurde erstmalig 1907 von Sir Thomas Dunhill durchgeführt. Sie kombiniert die Hemithyreoidektomie (s.u.) der einen Seite mit einer subtotalen Schilddrüsenresektion der anderen Seite. Die Dunhill-Operation wird insbesondere beim Morbus Basedow durchgeführt, um Rezidiven vorzubeugen. Der verbleibende Schilddrüsenrest hat ein Volumen von wenigen (1-4) Millilitern.
4.5. Hemithyreoidektomie
Die Hemithyreoidektomie ist die vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens, weshalb sie auch als Lobektomie bezeichnet werden kann. Die Hemithyreoidektomie kann bei unifokalen Autonomien und singulären malignomverdächtigen kalten Knoten zum Einsatz kommen. Auch früh entdeckte papilläre Schilddrüsenkarzinome können durch eine Hemithyreoidektomie behandelt werden.
4.6. Knotenresektion
Bei der Knotenresektion werden singuläre Knoten in der Schilddrüse entfernt. Indikationen sind z.B. der singuläre kalte Knoten oder ein Schilddrüsenadenom bei funktioneller Autonomie.
Die Resektion des Knotens erfolgt unter sorgfältiger Blutstillung durch Ligaturen und Umstechungen, ein Saum gesunden Gewebes an der Grenze zum Knoten wird mit entfernt.
4.7. Lymphadenektomie
Bei der Lymphadenektomie im Rahmen von Schilddrüsenresektionen werden drei Lymphknotenkompartimente angesprochen:
- Zentrales Kompartiment - zwischen Arteria carotis communis und Trachea
- Laterales Kompartiment - zischen Arteria carotis communis und Musculus trapezius
- Mediastinales Kompartiment - Im Mediastinum gelegene Lymphknotenpakete, vollständig nur durch Sternotomie zugänglich
Bei onkologischen Eingriffen mit gesicherter Diagnose erfolgt eine systematische Lymphadenektomie mit Ausräumung der genannten Kompartimente. Bei Ausräumung des zentralen Kompartiments ist besonders auf den Nervus laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen zu achten. Im Zusammenhang der Lymphadenektomie bei Schilddrüsenkarzinomen wird auch von einer funktionellen Neck dissection gesprochen.
5. Komplikationen
Neben den allgemeinen Komplikationen eines chirurgischen Eingriffes wie Wundinfektionen und Blutungen sind bei Schilddrüsenoperationen zwei spezifische Komplikationen möglich:
- Verletzung bzw. Durchtrennung des Nervus laryngeus recurrens
- Verletzung und Verlust der Epithelkörperchen
Beide Strukturen werden am ehesten bei kompletten Thyreoidektomien in Mitleidenschaft gezogen. Die Häufigkeit beider Komplikationen liegt jedoch bei lediglich 1 %. Die Schädigung des Nervus laryngeus recurrens (Recurrensparese) führt zur Stimmbandlähmung mit Heiserkeit. Die Entfernung der Epithelkörperchen führt zu Störungen des Kalziumstoffwechels (Hypokalziämie).