"Schweizer-Käse"-Modell

Das Schweizer-Käse-Modell ist ein theoretisches Modell zur Analyse und Erklärung menschlicher Fehler in komplexen Systemen, welches vom britischen Psychologen James Reason entwickelt wurde. Es illustriert, wie mehrere Sicherheitsschichten (Barrieren) in einem System potenzielle Fehler abfangen können. Diese Barrieren sind jedoch nicht fehlerfrei und können "Löcher" enthalten, vergleichbar mit einem Stück Schweizer Käse. Nur wenn die Löcher aller Schichten zufällig in einer Linie liegen, kommt es folglich zu einem unerwünschten Ereignis oder Unfall.

Reason vertritt die Ansicht, dass nicht der einzelne Mensch, sondern das Zusammenspiel von Systemfaktoren im Mittelpunkt der Fehleranalyse stehen sollte, insbesondere bei schwerwiegenden Ereignissen wie Medikationsverwechslungen.

Das Modell setzt sich aus folgenden Elementen zusammen:

• Gefahrenquelle: Ausgangspunkt des potenziellen Schadens.
• Sicherheitsbarrieren: Maßnahmen oder Prozesse zur Fehlervermeidung (z. B. Checklisten, Schulungen, Technik).
• Löcher in den Barrieren: Schwächen in den Schutzmaßnahmen, verursacht durch unterschiedliche Faktoren.
• Unerwünschtes Ereignis: Tritt ein, wenn alle Schwächen durchschlagen und eine Gefahr nicht abgewehrt werden kann.

2.1. Fehlerquellen

Die „Löcher“ in den Barrieren entstehen beispielsweise durch:

• Psychologische Vorläufer (z. B. Übermüdung, Stress)
• Latente Fehler (z. B. unzureichende Organisation, mangelhafte Ausbildung)
• Aktive Fehler (z. B. Verwechslung von Medikamenten durch eine Pflegekraft)
• Lokale Auslöser/atypische Bedingungen (z. B. hohe Arbeitsbelastung, Zeitdruck)

Im Gesundheitswesen wird das Modell häufig verwendet, um Medikationsfehler zu analysieren und zu verhindern. Ein klassisches Beispiel ist die Verwechslung von ähnlich aussehenden oder ähnlich benannten Medikamenten (sog. LASA – „look-alike, sound-alike“-Präparate).

Laut einem Artikel der Landesärztekammer Hessen (2024) sind Medikationsfehler meist multifaktoriell bedingt – sie entstehen also selten durch einen einzelnen Fehler, sondern durch eine Verkettung unglücklicher Umstände, wie etwa:

• mangelhafte Etikettierung
• unübersichtliche Lagerung
• Kommunikationsfehler
• unzureichende Kenntnisse oder Schulungen

Das "Schweizer-Käse"-Modell verdeutlicht, dass solche Fehler oft durch mehrere unsichtbare Systemschwächen entstehen, bevor sie zu einem sichtbaren Ereignis führen – wie einer Verwechslung lebenswichtiger Medikamente.

Das Schweizer-Käse-Modell hat sich als hilfreiches Werkzeug in der Fehlerprävention und Risikoanalyse etabliert. Es fördert eine systemische Sichtweise auf Fehler und unterstützt den Aufbau von Redundanzen und mehrfachen Schutzebenen, etwa durch:

• klare Protokolle
• Doppelte Kontrolle bei Hochrisikomedikamenten
• Technische Hilfsmittel (z. B. Barcode-Scanning)
• Sicherheitskultur und Fehlerberichterstattung

• https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Presse/Pressemappe/AMTS/2024_AVP_MF_Verweschlung.pdf, abgerufen am 13.04.2025
• https://www.laekh.de/heftarchiv/ausgabe/artikel/2024/juni-2024/medikationsfehler-und-das-schweizer-kaese-modell-schwerwiegende-verwechslung, abgerufen am 13.04.2025
• https://de.wikipedia.org/wiki/Schweizer-K%C3%A4se-Modell, abgerufen am 13.04.2025