Clipping (Neurochirurgie)
Trainier deine Lernmuskeln!
Mit Flash Cards, Quiz und mehr
Loslegenvon englisch: to clip - (an)klammern
Synonym: Aneurysmaclipping
Englisch: aneurysm clipping, surgical clipping
Definition
Clipping ist ein neurochirurgisches Verfahren zur Behandlung zerebraler Aneurysmen. Beim Clipping wird mit Hilfe eines Gefäßclips die Basis des Aneurysmas verschlossen und so von der Blutzirkulation abgetrennt. Das Trägergefäß bleibt dabei durchgängig. Dieser Methode gegenüber steht das Coiling.
Technik
Beim Clipping handelt es sich um eine offene mikrochirurgische Methode. Unter Narkose wird eine Kraniotomie durchgeführt und anschließend mithilfe eines Operationsmikroskops das Aneurysma aufgesucht. Durch einen Gefäßclip wird das Aneurysma am Abgang des Trägerblutgefäßes abgeklemmt.
Bei schwieriger Präparation oder hohem Rupturrisiko setzt der Operateur einen temporären Clip auf das Trägergefäß. Dadurch sinkt der Druck im Aneurysma und der endgültige Clip lässt sich sicherer platzieren. Mit einer intraoperativen Indocyaningrün-Videoangiographie wird die vollständige Ausschaltung des Aneurysmas und die Durchgängigkeit von Trägergefäß und angrenzenden Ästen kontrolliert.
Viele Zentren nutzen zusätzlich ein intraoperatives Neuromonitoring mit motorisch evozierten Potentialen (MEP) und somatosensorisch evozierten Potentialen (SEP).[1]
Anästhesiologisches Management
Ziel der Anästhesie ist ein stabiler transmuraler Druck am Aneurysma bei gleichzeitig ausreichender Hirnperfusion. Blutdruckspitzen erhöhen das Rupturrisiko, Blutdruckabfälle das Risiko einer zerebralen Ischämie. Einen Einfluss des Anästhesieverfahrens auf das langfristige neurologische Outcome sind bisher (2026) nicht belegt.[2]
Narkoseeinleitung
Die Invasive Blutdruckmessung wird in der Regel vor der Narkoseeinleitung angelegt. Hypertensive Reaktionen bei der Laryngoskopie und beim Anlegen der Mayfield-Klemme müssen vermieden werden. Dazu dienen eine ausreichende Narkosetiefe, Opioid-Boli und ggf. Lokalanästhesie der Pin-Stellen. Gleichzeitig ist eine ausgeprägte Hypotonie zu vermeiden, um den zerebralen Perfusionsdruck zu erhalten.[3]
Narkoseaufrechterhaltung
Beim Neuromonitoring mit MEP und SEP wird meist eine totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanil durchgeführt. Bei muskulär abgeleiteten MEP wird nach der Intubation in der Regel auf weitere Muskelrelaxanzien verzichtet. Für die Narkoseführung gelten folgende Ziele:
- Normokapnie; eine Hyperventilation nur kurzfristig zur Hirndrucksenkung
- Normovolämie und Normoglykämie
- Normothermie
- bei Bedarf Hirndrucktherapie mit Osmotherapie und Liquordrainage
Blutdruckmanagement
Bis zur Ausschaltung des Aneurysmas wird ein normaler bis niedrig-normaler Blutdruck angestrebt. Blutdruckspitzen werden konsequent vermieden. Auf Wunsch des Operateurs kann der Blutdruck während der Präparation des Aneurysmahalses und beim Setzen des Clips kurzzeitig moderat gesenkt werden. Eine über die gesamte Operation aufrechterhaltene kontrollierte Hypotension gilt dagegen nicht mehr als Standard. Nach einer Subarachnoidalblutung ist die zerebrale Autoregulation häufig gestört, sodass eine Hypotonie eine Ischämie begünstigen kann. Der Druck im Aneurysma wird deshalb bevorzugt lokal durch ein temporäres Clipping gesenkt statt durch eine systemische Drucksenkung.
Temporäres Clipping und intraoperative Ruptur
Wenn der temporäre Clip sitzt, wird der arterielle Blutdruck moderat angehoben, um die Perfusion über den Kollateralkreislauf zu verbessern. Eine Blutdrucksteigerung vor dem Setzen des temporären Clips würde das Rupturrisiko erhöhen. Die Dauer des temporären Clippings wird möglichst kurz gehalten. Zusätzlich kann eine Burst Suppression mit Propofol oder Thiopental zur Neuroprotektion induziert werden. Die Evidenz dafür ist begrenzt.
Bei einer intraoperativen Ruptur wird der Blutdruck in Absprache mit dem Operateur kurzfristig stark gesenkt. So kann der Operateur das Blutungsfeld kontrollieren und einen temporären Clip setzen. Gleichzeitig erfolgen Volumenersatz und bei Bedarf eine Transfusion. Nach Kontrolle der Blutung wird der Blutdruck wieder normalisiert. Ein Adenosin-induzierter kurzer Herzstillstand oder schnelles ventrikuläres Pacing reduziert den Blutfluss für wenige Sekunden. Beide Verfahren werden auch geplant bei großen oder komplexen Aneurysmen eingesetzt.
Postoperative Phase
Ein zügiges Aufwachen ermöglicht eine frühe neurologische Beurteilung, sofern der klinische Zustand es zulässt. Anschließend erfolgt eine intensivmedizinische Überwachung. Nach einer Subarachnoidalblutung steht die Früherkennung eines zerebralen Vasospasmus und einer verzögerten zerebralen Ischämie im Vordergrund. Beide sind überwiegend Folgen der Blutung und nicht des Eingriffs.[2] Die europäische Leitlinie empfiehlt nach aneurysmatischer SAB die orale Gabe von Nimodipin.[4]
Indikationen
Das Clipping wird sowohl bei rupturierten als auch bei unrupturierten Aneurysmen eingesetzt. Bei einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung dient die Ausschaltung des Aneurysmas der Prävention einer Nachblutung und erfolgt möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsbeginn.[4]
Bei unrupturierten Aneurysmen wird zunächst das individuelle Rupturrisiko gegen das Risiko einer präventiven Behandlung abgewogen. Eine Ausschaltung wird empfohlen, wenn das geschätzte 5-Jahres-Rupturrisiko das Behandlungsrisiko übersteigt.
Eine generelle Überlegenheit endovaskulärer gegenüber mikrochirurgischen Verfahren besteht bei unrupturierten Aneurysmen nicht.[5] Nach aktueller europäischer Leitlinie wird bei Patienten in gutem klinischem Zustand das Coiling bevorzugt, wenn beide Verfahren gleichermaßen geeignet sind. Die Entscheidung erfolgt interdisziplinär zwischen Neurochirurgie und Neuroradiologie.[4] Für ein Clipping sprechen unter anderem:
- raumforderndes intrazerebrales Hämatom, das gleichzeitig entlastet werden muss
- für endovaskuläre Verfahren ungünstige Aneurysmamorphologie, z.B. breiter Hals oder abgehende Gefäßäste aus dem Aneurysmasack
- Aneurysmen der Arteria cerebri media, die mikrochirurgisch meist gut erreichbar sind
- junges Patientenalter mit langer Lebenserwartung, da die Verschlussrate dauerhaft hoch ist
Komplikationen
Eingriffsbezogene Komplikationen des Clippings sind:
- intraoperative Ruptur des Aneurysmas
- Ischämie durch Verschluss kleiner Perforatoren oder Einengung des Trägergefäßes
- epileptische Anfälle
- Wundinfektion und Meningitis
Zerebraler Vasospasmus, verzögerte zerebrale Ischämie und Hydrozephalus sind dagegen überwiegend Folgen der vorausgegangenen Subarachnoidalblutung. Die Manipulation an den Gefäßen kann einen Vasospasmus jedoch begünstigen. In einer Metaanalyse prospektiver Studien trat ein Vasospasmus nach Clipping häufiger auf als nach Coiling.[6]
Literatur
- Kantonsspital St.Gallen - Mikrochirurgisches Clipping, abgerufen am 04.05.2022
- Uniklinik Freiburg - Das Aneurysma, abgerufen am 04.05.2022
Quellen
- ↑ Zhu F et al. Intraoperative evoked potential monitoring for detecting cerebral injury during adult aneurysm clipping surgery: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. BMJ Open. 2019;9(2):e022810.
- ↑ 2,0 2,1 Sharma D. Perioperative Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Anesthesiology. 2020;133(6):1283-1305.
- ↑ Ng JH, Larkin CM. Anaesthesia for clipping of intracranial aneurysms. BJA Educ. 2025;25(8):317-325.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 Vergouwen MDI et al. European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Eur Stroke J. 2026;11(5):1-45.
- ↑ Etminan N et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of unruptured intracranial aneurysms. Eur Stroke J. 2022;7(3):V.
- ↑ Zhu W et al. Clipping versus coiling for aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Neurosurg Rev. 2022;45(2):1291-1302.