Weichteiltumor (Radiologie)

Weichteiltumore bilden eine heterogene Gruppe von Tumoren des Weichteilgewebes. Bildgebende Verfahren spielen bei der Diagnose als auch Nachsorge eine wichtige Rolle.

Entscheidend für eine korrekte radiologische Einordnung sind das Vorliegen von relevanten klinischen Informationen. Hierzu zählen z.B. ein kürzlich erlittenes Trauma, eine Antikoagulation, frühere Operationen oder Strahlentherapien. Voraufnahmen sollten, falls vorhanden, zum Vergleich vorliegen.

Die Ultraschalluntersuchung gilt als initiales Verfahren der Wahl bei kleinen Raumforderungen (< 5 cm). Im Ultraschall können benigne Läsionen charakterisiert werden: 

• einfache Zysten, Bursa, Synovial- oder Ganglionzysten: rein zystische, gut abgrenzbare Raumforderung ohne solide Komponente, anechogenes Signal mit posteriorer Schallverstärkung und ohne internale Vaskularisierung
• Lipome: homogene, gut abgrenzbare, oft abgekapselte und kompressible Raumforderung. Dabei klinisch stabil (mindestens 6 Monate) und < 10 cm
• Fremdkörpergranulome: bei passender Anamnese
• superfizielle Fibromatose (palmare und plantare Fibromatose, infantile digitale Fibromatose)
• Muskelhernie
• Morton-Neurom

Weitere benigne Läsionen, die häufig mittels Ultraschall diagnostiziert werden können, sind Aneurysmen und Muskelverletzungen. In Zweifelsfällen sollte eine MRT durchgeführt werden. Kleine, oberflächliche Weichteiltumore, die vermutlich benigne sind oder die mittels Ultraschall diagnostiziert wurden, die jedoch ein Wachstum im Verlauf zeigen, sollten biopsiert werden.

Folgende Punkte sollten bei der Befundung und Beurteilung berücksichtigt werden:

• anatomische Lokalisation: Beziehung zu Faszien und Kompartimenten, intra- oder intermuskuläre Lage und die Beziehung zu bzw. Infiltration von Gefäßen oder Nerven sowie, wenn möglich, Gelenke

und/oder Knochen oder andere wichtige angrenzende Strukturen.

• Größe in drei Dimensionen
• Morphologie: Grenzen/Ränder und Form, Einschätzung des Wachstumsmuster (infiltrativ, expansiv), falls möglich Vorhandensein einer (Pseudo-)Kapsel. Zystisch oder solide, intraläsionale Echotextur, Vaskularisation, Giovagnorio-Klassifikation, Nekrosen, Blutungen, vermutete Mineralisierung der Tumormatrix
• Bedenken hinsichtlich der Erreichbarkeit des Tumors durch Ultraschall hinsichtlich einer definitiven Diagnose oder der Bewertung der lokalen Ausdehnung.
• ggf. Empfehlung einer nachfolgenden Bildgebung
• ggf. Änderung gegenüber einer Voruntersuchung

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Methode der Wahl zur Charakterisierung und für das lokale Staging von muskuloskeletallen Weichteiltumoren mit unklarem Ultraschallbefund sowie für große Tumore > 5 cm. Liegt bereits intial der Verdacht auf ein Malignom vor, ist die Raumforderung eher tiefer gelegen oder schnell wachsend oder wird von einer ossären oder artikulären Beteiligung ausgegangen, sollte direkt ein MRT erfolgen. Folgende Läsionen können sicher mittels MRT charakterisiert werden:

• anatomische Varainten, vaskuläre Malformationen
• Ganglionzysten, Baker-Zysten, Bursitis
• Lipome, periphere Nervenscheidentumore (Nurofibrome, Schwannome), TSGCT/PVNS
• Hämatome, Muskelverletzungen, Myositis ossificant, Aneurysmen

Bei der Auswahl des MRT-Protokolls sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Die Größe des Tumors sollte in 3 Dimensionen bestimmt werden
• Axiale Sequenzen mit hoher räumlicher Auflösung sind entscheidend
• Zwingend notwendig sind T1w- und Flüssigkeitssensitive, fettgesättigte Sequenzen parallel zur langen Achse des Tumors
• Dixon-Sequenzen können hilfreich sein
• Axiale T2w-Sequenzen ohne Fettsättigung können weitere Informationen zur Tumormatrix liefern
• Eine Diffusionsbildgebung (DWI/ADC) kann hilfreich sein
• Die Gabe von Kontrastmittel und die Anfertigung von dynamischen Kontrastmittelsequenzen (DCE) hilft bei der Differenzierung von benignen zu malignen Weichteiltumoren. Des Weiteren sind sie nützlich bei der Auswahl des geeigneten Biopsieareals.

Bei der Befundung sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• Lokalisation und dreidimensionale Größe, MR-Morphologie, Form, Rand, Beziehung zur Faszie
• Intra- und extrakompartimentell, Beziehung zu angrenzenden Strukturen (Gefäße, Nerven, Gelenke) und umgebende Gewebeveränderungen
• Abstand zu externen Orientierungspunkten, Satellitenherde, lokoregionäre Lymphknoten und andere Gewebeveränderungen
• Bewertung der Bildqualität
• ggf. Änderung gegenüber einer Voruntersuchung

Konventionelle Röntgenuntersuchungen können komplementär zur Identifizierung und Charakterisierung von intraläsionalen Mineralisationsmuster und möglicher ossärer Beteiligung des Weichteiltumors eingestetzt werden. Dabei sollte initial mindestens 2 Projektionsebenen angefertigt werden.

Bei der Befundung sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• charakteristische Verkalkungsmuster, Knochendestruktion, Weichteilschwellung
• ggf. Dichte, Länge, weitere Merkamle für Differentialdiagnosen
• ggf. Überlagerungsartefakte und Empfehlung zur CT

In Regionen mit komplexer Anatomie (z.B. Kopf-Hals-Region, Thorax, Becken) sollte die CT gegenüber der Röntgenuntersuchung bevorzugt werden. Führen metallische Strukturen zu Artefakten in der MRT kann die CT sinnvoll sein. Eine Dual-Energy-CT (DECT) kann in der Evaluation von Weichteilverkalkungen helfen. In der Regel ist eine native Bildgebung ausreichend. Dient das CT dem Lokalstaging anstelle des MRT, sollte Kontrastmittel gegeben werden.

Bei der Befundung sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• Größe/Ausdehnung: Lage, längster Durchmesser, Knochenbeteiligung (Kortikalis, Knochenmark) mit Zerstörung, Invasion, Druck, Arrosion, Umbau oder Sklerose
• Morphologie: Dichte, Mineralisationsmuster (inklusive Phlebolithen, Ossifikationen, osteoblastisch, chondroid, dystroph) und Organisation (verstreut, peripher, zentral), Ausmaß und Muster der Vaskularisierung und Kontrastmittelenhancement, Nekrosen
• Rand und Umgebungsreaktionen wie Stranding, Inflammation, freie Flüssigkeit oder Luft, Obstruktion von angrenzenden Strukturen
• bei retroperitonealen Liposarkomen: Asymmetrie in Volumen und Ausdehnung des retroperitonealen Fettgewebes

Die Knochenszintigraphie spielt keine Rolle im Lokalstaging von Weichteiltumoren. Die PET-MRT oder die MR-Spektroskopie werden nicht routinemäßig eingesetzt.

Bei großen (> 5 cm), unklaren oder wahrscheinlich malignen Tumoren sowie uneindeutiger Bildgebung sollte in einem Tumor-Referenzzentrum eine Zweitmeinung eingeholt werden oder der Patient in ein entsprechendens Tumorzentrum überweisen werden. Bei Verdacht auf ein Sarkom sollte dies vor Biopsie oder chirurgischem Eingriff erfolgen.

• Noebauer-Huhmann IM et al. Soft tissue tumor imaging in adults: European Society of Musculoskeletal Radiology-Guidelines 2023-overview, and primary local imaging: how and where? Eur Radiol. 2023