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WHO-Stufenschema

Version vom 7. Dezember 2004, 22:22 Uhr von Dr. med. Heiko Bablich (Diskussion | Beiträge)

1 Allgemeines

Trotz grosser Fortschritte und Aufklärung ist die adäquate analgetische Therapie in Deutschland unzureichend. Etwa 5 Millionen Deutsche leiden ständig oder regelmässig unter starkem Schmerz. Beim pro Kopf Morphin-Verbrauch belegt Deutschland im internationalen Vergleich innerhalb Europas nur einen der unteren Ränge. So ist der Verbrauch in Deutschland im Vergleich mit dem Spitzenreiter Dänemark siebenmal geringer.

Ziel muss es sein, eine adäquate analgetische Therapie aller Patienten mit Schmerzen zu erreichen, um vor allem auch eine Chronifizierung des Schmerzes (Stichwort: "Schmerzgedächtnis") zu verhindern. Hierzu sollte eine stufenweise an die Beschwerden des Patienten angepasste analgetische Therapie nach dem 1986 entwickelten so genannten WHO-Stufenschema erfolgen, in dem schrittweise eine gezielte Eskalation der analgetischen Medikation stattfindet.

2 Das WHO-Stufenschema

Es gibt drei Stufen der analgetischen Therapie:

 Stufe  Medikamente
 Stufe 1 Nicht-Opioidanalgetika
 Stufe 2 Niederpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika
 Stufe 3 Hochpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika


In jeder Stufe sollen bedarfsadaptiert unterstützende Massnahmen wie Physiotherapie, Balneotherapie etc. und eine so genannte Co-Medikation eingesetzt werden.

3 Nicht-Opioidanalgetika der 1. Stufe

Zu den Nicht-Opioidanalgetika gehören:

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</tr>

</tr>

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Wirkstoff Einzeldosierungen [mg] Wirkdauer [h] Tageshöchstdosis [mg]
Azetylsalicylsäure (ASS) 500 4-6 3000
Diclofenac 25, 50 8 150
Diclofenac retardiert 75, 100 24 150
Ibuprofen 400, 600, 800 6-8 2400 Ibuprofen retardiert 800 12 2400 Celecoxib 100, 200 12 400 Valdecoxib 10, 20 12 40 Metamizol 500, 1000 4-6 4000 Paracetamol 500 4-6 4000

4 Niederpotente Opioidanalgetika der 2. Stufe

Zu den niederpotenten Opioidanalgetika gehören:

</tr>

Wirkstoff Einzeldosierungen
[mg]
Wirkdauer [h] Tageshöchstdosis [mg]
Tramadol 50 ,100 4 400
Tramadol retardiert 100, 150, 200 8-12 400
Tillidin + Naloxon 50 + 4, 100 + 8 24 600
Tillidin + Naloxon retardiert 50 + 4, 100 + 8, 150 + 12, 200 + 16 8-12 600 Dihydrocodein 60, 90, 120 8-12 240

5 Hochpotente Opioidanalgetika der 3. Stufe

Zu den hochpotenten Opioidanalgetika gehören:

Buprenorphin und Fentanyl stehen in Form von Transdermalsystemen (TTS) als so genanntes "Schmerzpflaster" zur Basistherapie zu Verfügung. Es gibt aber auch orale Applikationsformen in Form von sublingualen Schmelztabletten (Buprenorphin) oder Lutschtabletten (Fentanyl) zur Schmerzspitzenmedikation. Der oft beschriebene Ceiling-Effekt bei Buprenorphin wird in der transdemalen Applikationsform widersprüchlich diskutiert, zur Zeit kann aber wohl davon ausgegangen werden, dass bis mindestens 140 µg/h dieser nicht auftritt.

Morphin wird oral in Form von Morphinsulfat (MST) eingesetzt. Zur Schmerzspitzenmedikation steht Morphinhemisulfat mit einer schnelleren Anschlagszeit zu Verfügung.

Wirkstoff Einzeldosierungen Wirkdauer [h] Tageshöchstdosis [mg]
BuprenorphinTTS 35 µg/h, 52,5 µg/h, 70 µg/h 72 keine? (Ceiling Effekt?)
Fentanyl TTS 25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h, 100 µg/h 72 keine
Hydromorphon 4, 8, 16, 24 8-12 keine
Morphin (MST) 10, 30, 60, 100, 200 8-12 keine
Oxycodon 10, 20, 40, 80 8-12 keine

6 Co-Medikation

Die so genannte Co-Medikation dient einerseits zur Unterstützung der Analgesie z. B. bei neuropathischem Schmerz, andererseits zur Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika. Eine Co-Medikation kann und soll in jeder Stufe des WHO-Schemas eingesetzt werden. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation treten überwiegend in den Stufen 2 und 3 als unerwünschte Arzneimittelwirkung durch die Opioidanalgetika auf.

Wichtig ist die Aufklärung des Patienten über den Einsatz der Co-Medikation und deren Wirkungsweise. Da die Hauptindikationen vieler Co-Medikamente in anderen Bereichen liegt (Antidepressiva, Antikonvulsiva), könnte der Patient bei fehlender Aufklärung nach Durchlesen des Beipackzettels einen falschen Eindruck bekommen ("Mein Arzt hält mich jetzt für einen depressiven Hypochonder und verschreibt mir daher Antidepressiva!" oder "Ich habe doch gar keine Epilepsie, warum verschreibt mir mein Arzt Mittel dagegen?") und das bei der Schmerztherapie sehr wichtige Vertrauensverhältnis zum Arzt empfindlich stören.

Folgende Medikamente werden zur Unterstützung der Analgesie eingesetzt:

  • trizyklische Antidepressiva: Imipramin, Clomipramin
    • Einsatzgebiet: z. B. neuropathischer Schmerz, bessere Schmerzbewältigung
  • Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin
    • Einsatzgebiet: neuropathischer lanzierender Schmerz
  • Antikonvulsiva: Baclofen
    • Einsatzgebiet: krampfartiger neuropathischer Schmerz, Phantomschmerz, schmerzhafte Spastik
  • Glukokortikoide: Dexamethason

Folgende Medikamente werden zur Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika eingesetzt:

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