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Magenkarzinom

(Weitergeleitet von Magenkrebs)

Synonym: Magenkrebs
Englisch: gastric carcinoma

1 Definition

Das Magenkarzinom ist die häufigste maligne Neoplasie des Magens. Aufgrund fehlender Frühsymptome ist es zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist fortgeschritten und weist dann eine schlechte Prognose auf.

  • ICD10-Code: C16.- bösartige Neubildung des Magens

2 Klassifikation

2.1 ...nach Lokalisation

Magenkarzinome lassen sich nach ihrer Lokalisation einteilen. In den letzten Jahren (Stand 2020) wurde eine zunehmende Häufigkeit bei proximal im Magen entstehenden Tumoren festgestellt. Ungefähre Anteile sind:

2.2 Histologische Klassifikation nach WHO

Die WHO hat 1997 eine Klassifikation der Magenkarzinome aufgrund ihres histologischen Zelltypus erarbeitet:

Der dominante Zelltyp hat keine prognostische Relevanz. Diese hängt eher von der Ausbreitungstendenz und der Wachstumsform ab.

2.3 Laurén-Klassifikation

Die Laurén-Klassifikation unterteilt die Magenkarzinome anhand der Histomorphologie und Ausbreitungstendenz. Sie gibt Auskunft über das Wachstumsverhalten des Karzinoms innerhalb der Magenwand. Daraus ergibt sich das Ausmaß der Resektion bzw. der notwendige Sicherheitsabstand. Man unterscheidet:

2.3.1 Intestinaler Typ

Der intestinale Typ macht etwa 50 % der Tumoren aus. Typische Charakteristika sind:

  • drüsenähnliche tubuläre Strukturen
  • polypöses und ulzerierendes Wachstum
  • häufig im Antrum oder im Bereich der kleinen Magenkurvatur
  • meist gut differenziert und klar begrenzt
  • bei frühzeitiger Entdeckung i.d.R. bessere Prognose

Cave: Drüsenstrukturen in einem Magenkarzinom bedeuten nicht automatisch, dass der Tumor gut differenziert ist. Es gibt auch wenig differenzierte Karzinome vom intestinalen Typ, die eine schlechte Prognose haben.

2.3.2 Diffuser Typ

Der diffuse Typ stellt 40 % der Magenkarzinome. Seine Eigenschaften sind:

  • gestörte Zelladhäsion (z.B. durch fehlende Expression von E-Cadherin), sodass einzelne Tumorzellen die Magenwand infiltrieren und verdicken, ohne jedoch eine umschriebene Tumormasse zu bilden
  • keine drüsenartigen Strukturen
  • meist schlecht differenziert
  • frühe Metastasierung, da er in der Lage ist, die Lymphgefäße zu infiltrieren
  • häufiger bei jüngeren Patienten
  • führt zu einem Verlust der Aufweitbarkeit des Magens (Linitis plastica bzw. "Lederflaschen-Aspekt")
  • ungünstigere Prognose

2.3.3 Mischtyp

Der Mischtyp vereint Eigenschaften beider Tumortypen. Er macht nur etwa 10 % der Tumoren aus und wird im Zweifel behandelt wie ein diffuser Typ.

2.4 ...nach Molekularbiologie

Zunehmend an Bedeutung gewinnt die Einteilung von Magenkarzinome in insgesamt vier molekulargenetische Subtypen:[1]

Magenkarzinome ohne Nachweis von EBV oder MSI werden bzgl. des Vorhandenseins extensiver somatischer Aberrationen in folgende zwei Subtypen eingeteilt:

  • genomisch-stabil (GS): wenig Mutationen (z.B. von E-Cadherin, RhoA), histologisch v.a. vom diffusen Typ
  • chromosomal-instabil (CIN): u.a. Mutationen von p53, Aneuploidie, Aktivierung von Ras, histologisch v.a. vom intestinalen Typ

Derzeit (2020) hat diese von der TCGA (The Cancer Genome Atlas) vorgeschlagene Klassifikation noch keine Auswirkungen auf die Auswahl der Behandlung.

2.5 Klassifikation nach Borrmann

Nach der Borrmann-Klassifikation werden grundsätzlich vier makroskopische Wachstumsformen unterschieden:

  • Typ I: polypöses Wachstum (5%)
  • Typ II: schüsselförmiges scharf begrenztes Ulkus (35%)
  • Typ III: unscharf begrenztes, infiltrierendes Ulkus (50%)
  • Typ IV: diffus infiltrierendes (szirrhöses) Wachstum (Linitis plastica) (10%)

2.6 Japanische Klassifikation der Magenfrühkarzinome

Die japanische Klassifikation dient der Beurteilung der endoskopischen Resektabilität von Frühkarzinomen:

  • Klasse I: vorgewölbt
  • Klasse II: oberflächlich-erhaben (a), -flach (b), -vertieft (c)
  • Klasse III: exkaviert
  • Mischtyp 1: IIc + III
  • Mischtyp 2: III + IIc

3 Nomenklatur

Adenokarzinome des gastroöosphagealen Übergangs (AEG-Karzinome) werden zu den Ösophaguskarzinomen gezählt, wenn das Zentrum der Raumforderung maximal 2 cm distal der Z-Linie liegt. Diese Einteilung stellt ein diagnostisches und therapeutisches Grenzproblem dar.

AEG-Karzinome werden nach Siewert und Hölscher topografisch in 3 Typen eingeteilt:

  • AEG Typ I: Epizentrum 1-5 cm oralwärts der Z-Linie, meist aus Barrett-Metaplasie hervorgehend.
  • AEG Typ II („Kardiakarzinom“): Epizentrum 1 cm oralwärts bis 2 cm aboral der Z-Linie.
  • AEG Typ III: Epizentrum 2-5 cm unterhalb der Z-Linie, entspricht somit einem Magenkarzinom.

4 Epidemiologie

Magenkarzinome gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen. Frauen und Männer sind grundsätzlich gleich häufig betroffen. Eine Ausnahme stellen Kardiakarzinome dar, an denen Männer doppelt so häufig erkranken. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70-75 Jahren.

In Deutschland ist das Magenkarzinom bei Männern die fünft-, bei Frauen die sechsthäufigste Tumorerkrankung. Insgesamt ist es die Ursache für ca. 1 % der Todesfälle. Die Inzidenz beträgt 27,7 (m) bzw. 19,6 (w) pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Höhere Inzidenzen finden sich in China, Japan, Finnland und Südamerika. In Westeuropa und USA zeigt sich seit Jahrzehnten ein stetiger Rückgang der Erkrankungs- und Sterberaten. Dies gilt insbesondere für die Tumoren des Magenausgangs (Antrum und Pylorus) sowie für Magenkarzinome des intestinalen Typs. Umgekehrt zeigt sich ein relativer Anstieg der AEG-Karzinome.

5 Ätiologie

Das Magenkarzinom ist eine multifaktorielle Erkrankung. Dabei stellt die Infektion mit Helicobacter pylori den wichtigsten Risikofaktor dar.

5.1 Helicobacter pylori

Das Bakterium induziert eine chronisch-aktive Typ-B-Gastritis. Bei einigen Patienten kann es dabei zur Progression kommen, die über eine atrophische Gastritis und eine intestinale Metaplasie schließlich zu einem Magenkarzinom führen kann (Correa-Hypothese). Fast 90 % der Nicht-Kardia-Karzinome sind mit einer Helicobacter-pylori-Infektion assoziiert. Auch bei AEG-Karzinomen Typ I und II spielt Helicobacter pylori vermutlich eine Rolle.

5.2 Genetische Faktoren

Verwandte ersten Grades von Erkrankten haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Ist mehr als ein Verwandter I° erkrankt, ist das Risiko 10-fach erhöht. Trotzdem wird eine Screeninguntersuchung mittels Gastroskopie auch bei positiver Familienanamnese nicht grundsätzlich empfohlen.

Derzeit (2020) ist unklar, ob die Risikoerhöhung am Lebensstil, an der Helicobacter-pylori-Übertragung innerhalb der Familie oder an genetischen Veränderungen liegt.

5.2.1 Hereditäres Magenkarzinom

Bei 1-3 % der Patienten mit Magenkarzinom liegt eine Keimbahnmutation zu Grunde (hereditäres Magenkarzinom). Man unterscheidet folgende autosomal-dominant vererbte Erkrankungen:

Außerdem existieren hereditäre Tumorleiden, bei denen Magenkarzinome in erhöhter Frequenz auftreten, z.B.

Bei den letzten drei Erkrankungen wird eine Überwachung mittels Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) empfohlen. HNPCC-Patienten und Risikopersonen für HNPCC sollten jährlich ab dem 35. Lebensjahr neben einer Koloskopie auch eine ÖGD erhalten. Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms variiert zwischen 2 und 30 %. Das mittlere Erkrankungsalter variiert zwischen 47 und 56 Jahren. Meist liegt ein intestinaler Typ mit Mikrosatelliteninstabilität vor.

Eine erhöhte Inzidenz von Magenkarzinomen bei hereditärem Brust- und Eierstockkrebs (BRCA1 und BRCA2) ist nicht gesichert.

5.3 Ernährungsfaktoren

  • Hoher Nitratgehalt der Nahrung in geräucherten und gesalzenen Speisen: Es wird vermutet, dass exogen aufgenommene Bakterien (z.B. durch kontaminierte Nahrungsmittel) Nitrate zu Nitriten umwandeln und karzinogene Nitrosamine gebildet werden. Durch verbesserte Methoden der Nahrungsmittelkonservierung und durch Kühlen bzw. Einfrieren von Lebensmitteln scheint dieser Risikofaktor zunehmend an Bedeutung zu verlieren.
  • Tabakrauchen
  • Alkoholkonsum
  • Adipositas: unklare Datenlage

5.4 Weitere Risikofaktoren

Bei AEG Typ I ist eine Assoziation mit einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) wahrscheinlich. Die Refluxerkrankung allein erklärt jedoch nicht den starken Inzidenzanstieg der Barrett-Metaplasie in den letzten Jahrzehnten.

6 Symptome

6.1 Initialphase

Das Magenkarzinom verläuft sehr lange asymptomatisch. Sobald sich der Tumor ausdehnt, kann es zu diskreten bzw. unspezifischen Symptomen kommen. Häufig beklagen die Patienten schleichend einsetzende epigastrische Beschwerden, deren Intensität von leichtem, postprandialem Völlegefühl bis hin zu starken, persistierenden Schmerzen reichen können. Zusätzlich kann Appetitlosigkeit, eine Abneigung gegen Fleisch sowie eine leichte Übelkeit bestehen.

6.2 Fortgeschrittene Erkrankung

Mit fortschreitender Erkrankung treten Gewichtsverlust, Leistungsabnahme, subfebrile Temperaturen und evtl. ein tastbarer Tumor im Oberbauch auf. Während Tumore im Bereich des Pylorus insbesondere zu Übelkeit und Erbrechen führen, finden sich dysphagische Beschwerden v.a. bei Tumoren im Bereich der Kardia.

Bei Metastasierung sind u.a. folgende Symptome möglich:

Eine chronische Eisenmangelanämie sowie okkultes Blut im Stuhl sind häufig vorzufinden. Auch eine akute Magenblutung und Teerstuhl sind denkbar. Zu den seltenen Symptomen gehören:

7 Metastasierung

Ungefähr 70 % der Patienten mit Magenkarzinom haben zum Diagnosezeitpunkt bereits Lymphknotenmetastasen. Im Stadium T1a weisen 3 %, im Stadium T1b bereits 30 % der Patienten nodale Metastasen auf. Betroffen sind dabei:

Außerdem können Magenkarzinome per continuitatem benachbarte Strukturen infiltrieren. Dazu zählen u.a. Ösophagus, Duodenum, Kolon, Pankreas, Milz und Peritoneum. Von einer hämatogenen Metastasierung sind v.a. Leber, Lunge, Skelett und Gehirn betroffen.

Eine Sonderform stellen Abtropfmetastasen dar. Diese können die Ovarien als sog. Krukenberg-Tumor befallen oder im Douglas-Raum auftreten.

8 Diagnostik

8.1 Primärdiagnostik

Aufgrund der fehlenden Frühsymptome sollte bei epigastrischen Beschwerden nur ein zeitlich begrenzter Therapieversuch z.B. mit Protonenpumpenhemmer (PPIs) unternommen werden. Anschließend ist eine endoskopisch-bioptische Klärung mittels ÖGD notwendig. Außerdem ist bei folgenden Warnsymptomen frühzeitig eine hochauflösende Videoendoskopie mit Biopsieentnahme notwendig:

  • progredienter bzw. rezidivierender Dysphagie
  • gastrointestinaler Blutung
  • unklarer Eisenmangelanämie
  • unklarer Gewichtsabnahme
  • rezidivierendem Erbrechen
  • rezidivierender Aspirationspneumonie
  • Inappetenz

Neben der Standardendoskopie mit Weißlicht (400-700 nm) können u.a. computergestützte Chromoendoskopie und Magnifikationstechniken die Diagnostik verbessern. Insgesamt sollten mindestens 8 Biopsien aus allen suspekten Läsionen entnommen werden.

Bei der anschließenden pathohistologischen Beurteilung bedürfen sog. intraepitheliale Neoplasien (IEN bzw. Dysplasien) einer pathologischen Zweitmeinung, da die Abgrenzung gegenüber reaktiven Veränderungen und Karzinomen schwierig ist.

Bei negativem Befund trotz makroskopisch verdächtiger Läsion oder Verdacht auf Linitis plastica ist eine erneute Biopsieentnahme indiziert. Bei mehrfacher negativer Biopsie können folgende diagnostische Maßnahmen erwogen werden:

8.2 Staging

Beim Staging wird das TNM- und somit das UICC-Stadium festgestellt:

8.2.1 TNM und UICC

Tis Carcinoma in situ
T1 Magenfrühkarzinom: Infiltration der Mukosa (T1a) oder Submukosa (T1b)
T2 Infiltration der Tunica muscularis
T3 Infiltration der Subserosa
T4 Perforation von Subserosa (T4a) oder Infiltration benachbarter Strukturen (T4b)
N1 1-2 regionäre Lymphknoten
N2 3-6 regionäre Lymphknoten
N3 7-15 (N3a) oder > 15 regionäre Lymphknoten (N3b)
M1 Fernmetastasen incl. Metastasen im Peritoneum oder Omentum, solange diese nicht per continuitatem entstanden sind
UICC-Stadium TNM-Klassifikation
0  Tis
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0 oder T2 N0 M0
II T1 N2 M0 oder T2 N1 M0 oder T3 N0 M0
IIIA  T2 N2 M0 oder T3 N1 M0 oder T4 N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IV  T1-T3 N3 M0 oder T4 N1-N3 M0 oder M1

8.2.2 Bildgebung

Zum Staging sollten folgende bildgebende Verfahren angewendet werden:

8.2.3 Laparoskopie

Bei lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom (ab cT3) oder bei cT2 mit unklarem Lymphknoten-Status und/oder fraglicher Peritonealkarzinose ist eine Laparoskopie vor Beginn einer kurativen, neoadjuvanten Therapie sinnvoll.

Sie dient u.a. der Überprüfung der Resektabilität des Magenkarzinoms und dem Nachweis einer Peritonealkarzinose sowie okkulter Lebermetastasen. Mit Hilfe einer Peritoneallavage mit anschließender zytologischer Untersuchung können Hochrisikopatienten identifiziert werden, selbst wenn sie keine makroskopischen Veränderungen aufweisen.

8.3 Tumormarker

Tumormarker wie CA 72-4, CA 19-9 oder CEA werden in der aktuellen Leitlinie (Stand 2020) für die Primärdiagnostik bzw. für das Staging nicht empfohlen.

8.4 Histopathologie

Der histopathologische Bericht (nach operativer Therapie) umfasst folgende Aspekte:

  • makroskopische Begutachtung (z.B. Größe und Lokalisation des Tumors)
  • mikroskopischer Tumortyp incl. Grading
  • Residualtumorklassifikation (R0-, R1- oder R2-Resektion)
  • Angaben zum Lymphknotenbefall: dabei müssen mindestens 16-25 regionäre Lymphknoten untersucht werden.

Bei undifferenzierten Tumoren sind weitergehende immunhistologische Untersuchungen notwendig.

9 Differenzialdiagnosen

10 Therapie

siehe Hauptartikel: Therapie des Magenkarzinoms

10.1 Operative Therapie

Die einzige kurative Therapie besteht in der endoskopischen oder chirurgischen Resektion des Tumors. Standardverfahren ist die radikale Gastrektomie mit Lymphadenektomie. Dabei ist das Einhalten eines Sicherheitsabstands von 8 cm (diffuser Typ) bzw. 5 cm (intestinaler Typ) notwendig. Anschließend erfolgt die Passagewiederherstellung durch eine Roux-Y-Anastomose oder mittels Pouchbildung.

Die Resektion kommt grundsätzlich in allen T-Stadien in Betracht, vorausgesetzt der Patient ist funktionell operabel. Nicht operiert werden Patienten mit T4b-Tumoren, die nicht-resektable Strukturen betreffen sowie Patienten mit Fernmetastasen.

Unter Einhaltung der erforderlichen Sicherheitsabstände kann bei Karzinomen des unteren Magendrittels sowie bei Karzinomen vom intestinalen Typ des mittleren Drittels eine subtotale Gastrektomie mit Lymphadenektomie ausreichen.

Bei AEG-Tumoren gelten folgende operative Therapieempfehlungen:

  • AEG Typ I: transthorakale subtotale Ösophagektomie mit Resektion des proximalen Magens und anschließendem Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose
  • AEG II: transthorakale Ösophagektomie und obere Magenresektion oder transhiatal erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion
  • AEG Typ III: transhiatal erweiterte Gastrektomie und distale Ösophagusresektion, z.T. Ösophagogastrektomie und Rekonstruktion durch Koloninterposition.

10.2 Perioperative Therapie

Ab Stadium cT3 wird eine perioperative Chemotherapie i.d.R. mit 5-Fluoruracil, Oxaliplatin und Docetaxel (FLOT) emopfohlen.

10.3 Palliative Therapie

Eine palliative Situation liegt vor bei:

  • Fernmetastasen
  • fortgeschrittenem Stadium mit nicht resektablem Tumor
  • funktionell inoperablen Patienten

Palliativen Patienten sollte frühestmöglich eine Chemotherapie angeboten werden, vorausgesetzt der Patient befindet sich in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1). Häufig werden Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluoruracil (ECF-Schema) eingesetzt. Bei HER2-Überexpression kann zusätzlich Trastuzumab verabreicht werden. Cetuximab, Panitumumab und Bevacizumab werden derzeit (2020) in klinischen Studien getestet. Als Zweitlinientherapie kommen Irinotecan, Docetaxel, Paclitaxel oder Ramucirumab in Frage.

Immuncheckpoint-Inhibitoren (Pembrolizumab, Nivolumab, Avelumab, Atezolizumab, Durvalumab) werden derzeit (2020) in klinischen Studien bei selektierten Patienten (z.B. mit nachgewiesener Mikrosatelliteninstabilität nach Ausschöpfung zugelassener Therapien) getestet. In den USA ist Pembrolizumab seit 2017 für Patienten mit PD-L1-positiven Adenokarzinomen (AEG-Tumoren und Magenkarzinom) in der Drittlinientherapie zugelassen. In Asien ist es sogar unabhängig von der PD-L1-Expression zugelassen.

Neben einer Chemotherapie existieren weitere palliative Therapiemaßnahmen, z.B. Stentimplantation bei symptomatischer Tumorstenose im Magen.

11 Nachsorge und Rehabilitation

Patienten nach kurativer Therapie des Magenkarzinoms sollten eine ganzheitliche Nachsorge erhalten. Diese umfasst:

Des Weiteren ist auf typische Komplikationen nach der Magenresektion zu achten:

Aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität von CEA und CA 19/9 werden diese Tumormarker in der Nachsorge nicht empfohlen.

12 Prävention

Protonenpumpeninhibitoren führen zu einem Anstieg der Gastrin-Serumkonzentration. Gastrin hat einen trophischen Effekt auf die Magenschleimhaut, sodass ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von neuroendokrinen Tumoren des Magens sowie von Magen- und Kolonkarzinomen denkbar ist. Bisherige (2020) Daten sind jedoch widersprüchlich. Derzeit existieren keine klinischen Hinweise, die ein erhöhtes Magenkarzinomrisiko bei PPI-Therapie belegen.

ASS, NSAR und selektive COX-2-Hemmer sollten nicht zur Prophylaxe eines Magenkarzinoms angewendet werden. Die Einnahme aus anderer Indikation führt jedoch vermutlich als Nebeneffekt zur Reduktion des Magenkarzinomrisikos.

Um ein Magenkarzinom zu verhindern, ist in folgenden Konstellationen eine Helicobacter-pylori-Eradikation sinnvoll:

  • Risikogastritis (Pangastritis, korpusdominante Gastritis)
  • Verwandte I° von Magenkarzinompatienten
  • frühere Magenneoplasien (endoskopische Resektion oder Magenteilresektion bei Magenadenom oder Frühkarzinom; MALT-Lymphom).
  • nach Magenoperation (v.a. Ulkuschirurgie) aufgrund des alkalischen Galle- und Pankreassaftrefluxes
  • evtl. bei ausgedehnter, multifokaler Atrophie und/oder intestinaler Metaplasie

13 Screening

Bisher (2020) existieren keine verlässlichen Biomarker, die eine Früherkennung des Magenkarzinoms erlauben.

In Japan und Südkorea werden Individuen anhand des Serum-Pepsinogen-Tests und des serologischen Helicobacter-Pylori-Status in Risikogruppen eingeteilt. Pepsinogen I (PG I) findet sich nur in Hauptzellen des Korpus, Pepsinogen II (PG II) auch in Kardia, Pylorus und in den duodenalen Brunner-Drüsen. Ein reduziertes PG I/II-Verhältnis spricht für eine fortgeschrittene Drüsenkörperatrophie. Die Kosteneffektivität der Untersuchung ist jedoch nur für Regionen mit hoher Inzidenz oder für bestimmte Patientengruppen nachgewiesen. Daher wird ein bevölkerungsweites Screening für Deutschland derzeit (2020) nicht empfohlen.

Ein Screening auf EBV ist aufgrund der hohen Durchseuchungsrate nicht sinnvoll.

Bei fortgeschrittener Atrophie und intestinaler Metaplasie des Magens kann alle 3 Jahre eine ÖGD mit Biopsien nach dem Sydney-Protokoll sinnvoll sein. Ausgeprägte Atrophien und Metaplasien erhöhen das Risiko für ein Magenkarzinom jeweils um das Fünffache.

Patienten mit vorausgegangener Magenresektion (ohne Magenkarzinom) sollten ab dem 15. postoperativen Jahr eine regelmäßige Gastroskopie erhalten. Der Nutzen ist jedoch bisher (2020) nicht belegt.

Besondere Screeningmaßnahmen ergeben sich für Patienten mit Keimbahnmutationen, die eine Prädisposition für ein hereditäres Magenkarzinom haben sowie für Patienten mit hereditären Tumorleiden (s.o.).

14 Prognose

Die Prognose ist meist ungünstig. Insgesamt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ca. 30 %. Ursächlich ist das lange asymptomatische Stadium zu Beginn der Erkrankung, sodass die Diagnose oft erst spät gestellt wird.

Die beste Prognose besitzt ein Magenfrühkarzinom mit 5-Jahres-Überlebensrate von 90-95 %. Im Stadium III beträgt sie 30 %, im Stadium IV nur 5 %. Ab T3 beträgt die Prognose bei erfolgreicher R0-Resektion 45 %.

15 Literatur

16 Quellen

  1. The Cancer Genome Atlas Research Network Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma, Nature 2014; 513(7517): p. 202-209, abgerufen am 24.02.2020

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Diese Seite wurde zuletzt am 26. Februar 2020 um 19:10 Uhr bearbeitet.

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