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Lyme-Borreliose: Unterschied zwischen den Versionen

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(Referenzbereiche ELISA)
 
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Zum Ixodes-ricinus-Komplex gehören:  
 
Zum Ixodes-ricinus-Komplex gehören:  
 
* [[Ixodes ricinus]]: Hauptvektor in Europa bis Russland, überträgt außerdem das [[FSME-Virus]]
 
* [[Ixodes ricinus]]: Hauptvektor in Europa bis Russland, überträgt außerdem das [[FSME-Virus]]
* [[Ixodes scapularis]] ist der wichtigste Vektor im Nordosten sowie mittleren Westen der USA;  überträgt außerdem die [[Babesiose]] ([[Babesia microti]]), [[humane Anaplasmose]] ([[Anaplasma phagocytophilum]]) sowie seltener [[Borrelia miyamotoi]], [[Theieria microti]] und das [[Powassan-Virus]].
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* [[Ixodes scapularis]] ist der wichtigste Vektor im Nordosten sowie mittleren Westen der USA;  überträgt außerdem die [[Babesiose]] ([[Babesia microti]]), [[Humane granulozytäre Anaplasmose|humane Anaplasmose]] ([[Anaplasma phagocytophilum]]) sowie seltener [[Borrelia miyamotoi]], [[Theileria microti]] und das [[Powassan-Virus]].
 
* [[Ixodes pacificus]]: Vektor an der Westküste der U.S.A.  
 
* [[Ixodes pacificus]]: Vektor an der Westküste der U.S.A.  
 
* [[Ixodes persulcatus]]: Im asiatischen Teil Russlands, in China und Japan; überträgt außerdem das FSME-Virus  
 
* [[Ixodes persulcatus]]: Im asiatischen Teil Russlands, in China und Japan; überträgt außerdem das FSME-Virus  
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Die Zecken durchlaufen erst ein [[Larve]]n- und ein [[Nymphe]]nstadium, bevor sie ausgewachsen sind. In jedem dieser Stadien nehmen sie eine Blutmahlzeit zu sich. Das Infektionsrisiko für den Menschen ist abhängig von der Häufigkeit des Auftretens der Zecken, deren Nahrungsgewohnheiten und ihrer tierischen Wirte. Beispielsweise sind [[Weißfußmaus|Weißfußmäuse]] und andere [[Nagetier]]arten der bevorzugte Wirt für die Larven und Nymphen der Ixodes scapularis-Zecken. Die Borrelien werden im Frühsommer von infizierten Nymphen auf die Mäuse und im Spätsommer über die infizierten Mäuse auf die Larven übertragen, die sich wieder zu Nymphen entwickeln. Als weiteres Erregerreservoir gelten [[Vogel|Vögel]], [[Reptil]]ien, [[Igel]], [[Fuchs|Füchse]] oder [[Kaninchen]]. Die Infektion des Menschens ist eine Sackgasse für die Spirochäte.  
 
Die Zecken durchlaufen erst ein [[Larve]]n- und ein [[Nymphe]]nstadium, bevor sie ausgewachsen sind. In jedem dieser Stadien nehmen sie eine Blutmahlzeit zu sich. Das Infektionsrisiko für den Menschen ist abhängig von der Häufigkeit des Auftretens der Zecken, deren Nahrungsgewohnheiten und ihrer tierischen Wirte. Beispielsweise sind [[Weißfußmaus|Weißfußmäuse]] und andere [[Nagetier]]arten der bevorzugte Wirt für die Larven und Nymphen der Ixodes scapularis-Zecken. Die Borrelien werden im Frühsommer von infizierten Nymphen auf die Mäuse und im Spätsommer über die infizierten Mäuse auf die Larven übertragen, die sich wieder zu Nymphen entwickeln. Als weiteres Erregerreservoir gelten [[Vogel|Vögel]], [[Reptil]]ien, [[Igel]], [[Fuchs|Füchse]] oder [[Kaninchen]]. Die Infektion des Menschens ist eine Sackgasse für die Spirochäte.  
  
In Europa liegt die [[Inzidenz]] der gemeldeten Fälle bei ungefähr 30.000 pro Jahr, vermutet werden jedoch eher 150.000 pro Jahr. Höhere Fallzahlen finden sich in Mitteleuropa und Skandinavien. Jedoch ist die genaue Häufigkeit in Deutschland nicht bekannt. Die Meldeinzidenz schwankt zwischen 60.000 bis über 200.000 Erkrankungen pro Jahr mit deutlichen geografischen Unterschieden. Von einer Infektionsgefährdung ist in allen Teilen Deutschlands auszugehen.  
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In Europa liegt die [[Inzidenz]] der gemeldeten Fälle bei ungefähr 30.000 pro Jahr, vermutet werden jedoch eher 150.000 pro Jahr. Höhere Fallzahlen finden sich in Mitteleuropa und Skandinavien. Jedoch ist die genaue Häufigkeit in Deutschland nicht bekannt. Die Meldeinzidenz schwankt zwischen 60.000 bis über 200.000 Erkrankungen pro Jahr mit deutlichen geografischen Unterschieden. Von einer Infektionsgefährdung ist in allen Teilen Deutschlands auszugehen. Die Durchseuchungsrate der Zecken liegt gebietsabhängig zwischen 5 und 35%.
  
 
Das Infektionsrisiko ist stark von den Witterungsbedingungen abhängig. Ixodes ricinus ist ab einer Temperatur von 6 °C aktiv. Erkrankungen treten gehäuft zwischen Juli und August auf. Davon ausgenommen sind Manifestationen mit langer Latenzzeit (Lyme-Arthritis, späte Neuroborreliose), die weitestgehend unabhängig von der Saisonalität auftreten können.
 
Das Infektionsrisiko ist stark von den Witterungsbedingungen abhängig. Ixodes ricinus ist ab einer Temperatur von 6 °C aktiv. Erkrankungen treten gehäuft zwischen Juli und August auf. Davon ausgenommen sind Manifestationen mit langer Latenzzeit (Lyme-Arthritis, späte Neuroborreliose), die weitestgehend unabhängig von der Saisonalität auftreten können.
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===Frühes disseminiertes Stadium (Stadium 2)===
 
===Frühes disseminiertes Stadium (Stadium 2)===
Innerhalb von Tagen bis Wochen nach Auftreten des Erythema migrans kann eine hämatogene Streuung in verschiedene Organe erfolgen. Sekundäre ringförmige Hautveränderungen, die dem initialen Erythema migrans ähneln, werden als mutiple [[Erythema migrantia]] bezeichnet. Begleitend können [[Kopfschmerz]]en, leichte [[Nackensteifigkeit]], [[subfebril]]e Temperaturen bis hin zu [[Fieber]], [[Myalgie]]n, [[Unwohlsein]] und [[Müdigkeit]] auftreten. Seltener kommt es zur generalisierten [[Lymphadenopathie]], [[Splenomegalie]], [[Hepatitis]], [[Pharyngitis]], unproduktivem [[Husten]], [[Konjunktivitis]], [[Iritis]] und [[Hodenschwellung]]. Bis auf die Müdigkeit und Abgeschlagenheit treten die Symptome oft [[intermittierend]] auf.  
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Innerhalb von Tagen bis Wochen nach Auftreten des Erythema migrans kann eine hämatogene Streuung in verschiedene Organe erfolgen. Sekundäre ringförmige Hautveränderungen, die dem initialen Erythema migrans ähneln, werden als multiple Erythema migrantia bezeichnet. Begleitend können [[Kopfschmerz]]en, leichte [[Nackensteifigkeit]], [[subfebril]]e Temperaturen bis hin zu [[Fieber]], [[Myalgie]]n, [[Unwohlsein]] und [[Müdigkeit]] auftreten. Seltener kommt es zur generalisierten [[Lymphadenopathie]], [[Splenomegalie]], [[Hepatitis]], [[Pharyngitis]], unproduktivem [[Husten]], [[Konjunktivitis]], [[Iritis]] und [[Hodenschwellung]]. Bis auf die Müdigkeit und Abgeschlagenheit treten die Symptome oft [[intermittierend]] auf.  
  
 
Auch bei unbehandelten Patienten kommt es in der Regel zu einer Besserung. Bei etwa 15 % der unbehandelten Patienten entsteht wenige Wochen bis einige Monate nach dem Zeckenstich eine frühe [[Neuroborreliose]]: Die häufigste Manifestationsform bei Erwachsenen in Europa ist das [[Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom]] (Meningoradikuloneuritis). Die [[Radikulitis]] äußert sich durch nachts betonte, initial [[segmental]]e [[Schmerz]]en wechselnder Lokalisation. Sie haben einen brennenden, bohrenden, beißenden oder reißenden Charakter und sprechen nur gering auf [[Analgetika]] an. Das Maximum erreichen die Schmerzen innerhalb weniger Stunden oder Tage. Bei ungefähr 75% der Betroffenen entwickeln sich nach 1 - 4 Wochen neurologische Ausfälle:  
 
Auch bei unbehandelten Patienten kommt es in der Regel zu einer Besserung. Bei etwa 15 % der unbehandelten Patienten entsteht wenige Wochen bis einige Monate nach dem Zeckenstich eine frühe [[Neuroborreliose]]: Die häufigste Manifestationsform bei Erwachsenen in Europa ist das [[Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom]] (Meningoradikuloneuritis). Die [[Radikulitis]] äußert sich durch nachts betonte, initial [[segmental]]e [[Schmerz]]en wechselnder Lokalisation. Sie haben einen brennenden, bohrenden, beißenden oder reißenden Charakter und sprechen nur gering auf [[Analgetika]] an. Das Maximum erreichen die Schmerzen innerhalb weniger Stunden oder Tage. Bei ungefähr 75% der Betroffenen entwickeln sich nach 1 - 4 Wochen neurologische Ausfälle:  
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===Frischer Zeckenstich===
 
===Frischer Zeckenstich===
Anamnestisch wird ein Zeckenstich von bis zu 50% der Borreliose-Patienten verneint, daher schließt dies eine Lyme-Borreliosee nicht aus. Eine Untersuchung der Zecke auf Borrelien mittels [[PCR ist]] möglich, jedoch nicht sinnvoll, da ein negatives Ergebnis die [[Infektiosität]] nicht völlig ausschließt. Daher sollte die Stichstelle lediglich für 4 bis 6 Wochen beobachtet werden.  
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Anamnestisch wird ein Zeckenstich von bis zu 50% der Borreliose-Patienten verneint, daher schließt dies eine Lyme-Borreliosee nicht aus. Eine Untersuchung der Zecke auf Borrelien mittels [[PCR]] ist möglich, jedoch nicht sinnvoll, da ein negatives Ergebnis die [[Infektiosität]] nicht völlig ausschließt. Daher sollte die Stichstelle lediglich für 4 bis 6 Wochen beobachtet werden.
  
 
===Serologische Diagnostik===
 
===Serologische Diagnostik===
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====Material====
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Für die Untersuchung wird 1 ml [[Serum]] benötigt.
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====Methoden====
 
Da es keinen optimalen Einzeltest gibt, wird in der Regel zweistufig vorgegangen:  
 
Da es keinen optimalen Einzeltest gibt, wird in der Regel zweistufig vorgegangen:  
 
* Stufe 1: [[ELISA]] als [[Suchtest]]
 
* Stufe 1: [[ELISA]] als [[Suchtest]]
 
* Stufe 2: [[Immunoblot]] als [[Bestätigungstest]]  
 
* Stufe 2: [[Immunoblot]] als [[Bestätigungstest]]  
  
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====Referenzbereiche ELISA====
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{| class="borderedTable"
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! '''Test''' || '''Ergebnis''' || '''Bewertung'''
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|-
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| rowspan="3" | [[Immunglobulin G|IgG]]<BR><BR> [[IgM]] || <3 [[Unit|U/ml]] || negativ
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|-
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| 3-5 U/ml || schwach positiv
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| >5 U/ml || positiv
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|-
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|}
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====Interpretation====
 
Die [[IgM]]-[[Antikörper]] sind erst ab der 3. Woche positiv. Aufgrund dieser diagnostischen Lücke erfolgt gegebenenfalls eine Wiederholung der Untersuchung nach 3-4 Wochen. Der IgG-[[Antikörper]]anstieg beginnt ab der 6. Woche. Durch den Einsatz des [[VlsE]]- bzw. [[C6-Peptid]]s als [[Antigen|Testantigen]] lassen sich IgG-Antikörper mittlerweise früher nachweisen. Bei den Spätmanifestationen finden sich in der Regel nur hohe IgG-Antikörperkonzentrationen.
 
Die [[IgM]]-[[Antikörper]] sind erst ab der 3. Woche positiv. Aufgrund dieser diagnostischen Lücke erfolgt gegebenenfalls eine Wiederholung der Untersuchung nach 3-4 Wochen. Der IgG-[[Antikörper]]anstieg beginnt ab der 6. Woche. Durch den Einsatz des [[VlsE]]- bzw. [[C6-Peptid]]s als [[Antigen|Testantigen]] lassen sich IgG-Antikörper mittlerweise früher nachweisen. Bei den Spätmanifestationen finden sich in der Regel nur hohe IgG-Antikörperkonzentrationen.
  
In der frühen Immunantwort sind relevante Antigene: Flagellenprotein (p41), [[OspC]], VlsE
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In der frühen Immunantwort sind relevante Antigene Flagellenprotein (p41), [[OspC]], und VlsE, bei der späten Immunantwort p83/100, p58, p43, p39, p30, p21, DbpA (Osp 17), p14 sowie VlsE.
Bei der späten Immunantwort: p83/100, p58, p43, p39, p30, p21, DbpA (Osp 17), p14 sowie VlsE
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Die serologische Diagnostik kann jedoch nicht zwischen einer akuten oder einer vergangene Infektion unterscheiden, da die Antikörper-Titer über Jahre persistieren. Waldarbeiter in deutschen Risikogebieten sind geschätzt zu 20 % seropositiv. In der Altersgruppe der 14- bis 17-Jährigen liegt die Antikörper-Prävalenz bei 7 %. In der Gruppe der 70 bis 79-Jährigen zwischen 16 und 25 %.<ref> Wilking et al. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25531140 Antibodies against Borrelia burgdorferi sensu lato among adults, Germany, 2008-2001 ] Emerging Infectious Diseases. 2015;21(1):107-10, abgerufen am 11.07.2019</ref>Entsprechend ist eine serologische Untersuchung nicht zum [[Screening]] geeignet und sollte nur bei ausreichendem klinischen Verdacht erfolgen.
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Die serologische Diagnostik kann nicht sicher zwischen einer akuten oder einer vergangenen Infektion unterscheiden, da die Antikörper-Titer über Jahre persistieren. Waldarbeiter in deutschen Risikogebieten sind geschätzt zu 20% seropositiv. In der Altersgruppe der 14- bis 17-Jährigen liegt die Antikörper-Prävalenz bei 7%. In der Gruppe der 70 bis 79-Jährigen zwischen 16 und 25%.<ref>Wilking et al. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25531140 Antibodies against Borrelia burgdorferi sensu lato among adults, Germany, 2008-2001 ] Emerging Infectious Diseases. 2015;21(1):107-10, abgerufen am 11.07.2019</ref> Entsprechend ist eine serologische Untersuchung nicht zum [[Screening]] geeignet und sollte nur bei ausreichendem klinischen Verdacht erfolgen.
  
 
Weiterhin ergeben sich [[falsch-positiv]]e Reaktionen bei Autoimmunerkrankungen, [[Syphilis]] oder [[EBV]]-Infektionen. Ein negativer Antikörpernachweis bei längerer Krankheitsdauer schließt bei einem immungesunden Patienten eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus. Ein isolierter IgM-Nachweis spricht gegen eine Spätmanifestation.
 
Weiterhin ergeben sich [[falsch-positiv]]e Reaktionen bei Autoimmunerkrankungen, [[Syphilis]] oder [[EBV]]-Infektionen. Ein negativer Antikörpernachweis bei längerer Krankheitsdauer schließt bei einem immungesunden Patienten eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus. Ein isolierter IgM-Nachweis spricht gegen eine Spätmanifestation.
  
 
===Direkter Erregernachweis===
 
===Direkter Erregernachweis===
Die [[Bakterienkultur|kulturelle Anzucht]] von Borrelien gestaltet sich schwierig und wird nur in Ausnahmefällen mittels [[Barbour-Stoenner-Kelly-Medium]] durchgeführt. In frühen Stadien gelingt sie nur in einigen Fällen aus [[Hautbiopsi]]en und seltener aus [[Blutplasma]] oder [[Liquor]].  
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Die [[Bakterienkultur|kulturelle Anzucht]] von Borrelien gestaltet sich schwierig und wird nur in Ausnahmefällen mittels [[Barbour-Stoenner-Kelly-Medium]] durchgeführt. In frühen Stadien gelingt sie nur in einigen Fällen aus [[Hautbiopsie]]n und seltener aus [[Blutplasma]] oder [[Liquor]].  
  
Bei fortgeschrittener Infektion ist die PCR für den Nachweis von Borrelien aus der Gelenkflüssigkeit der kulturellen Anzucht überlegen. Da die DNA von Borrelien aber auch noch Wochen nach einer Therapie persistieren kann, ist der DNA-Nachweis kein Test auf eine aktive Gelenkinfektion. Die [[Sensitivität]] der PCR im Liquor ist deutlich geringer als in der Gelenkflüssigkeit.  
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Bei fortgeschrittener Infektion ist die [[PCR]] für den Nachweis von Borrelien aus der Gelenkflüssigkeit der kulturellen Anzucht überlegen. Da die DNA von Borrelien aber auch noch Wochen nach einer Therapie persistieren kann, ist der DNA-Nachweis kein Test auf eine aktive Gelenkinfektion. Die [[Sensitivität]] der PCR im Liquor ist deutlich geringer als in der Gelenkflüssigkeit.
  
 
===Liquordiagnostik===
 
===Liquordiagnostik===
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====Material====
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Für die Untersuchung werden 2 ml Liquor und 1 ml Serum benötigt.
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====Befunde====
 
Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist eine [[Liquoruntersuchung]] notwendig. Typischerweise sind entzündliche Veränderungen zu erwarten:  
 
Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist eine [[Liquoruntersuchung]] notwendig. Typischerweise sind entzündliche Veränderungen zu erwarten:  
 
* Lymphozytäre [[Pleozytose]] mit [[Plasmazelle]]n und [[Lymphozyt]]en
 
* Lymphozytäre [[Pleozytose]] mit [[Plasmazelle]]n und [[Lymphozyt]]en
 
* Zellzahl meist zwischen 170 – 220/µl  
 
* Zellzahl meist zwischen 170 – 220/µl  
 
*  Erhöhung des Gesamteiweiß bzw. des Albuminquotienten ([[Schrankenstörung]])
 
*  Erhöhung des Gesamteiweiß bzw. des Albuminquotienten ([[Schrankenstörung]])
* In der Frühphase [[intrathekal]]e IgM-Synthese und meist IgG-Synthese, in 70 – 80% der Fällen Nachweis von [[Oligoklonale Banden|oligoklonalen IgG-Banden]]  
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* In der Frühphase [[intrathekal]]e IgM-Synthese und meist IgG-Synthese, in 70 – 80% der Fälle Nachweis von [[Oligoklonale Bande|oligoklonalen IgG-Banden]]  
 
* Bei der späten Neuroborreliose häufiger und höhere intrathekale IgG- und [[IgA]]-Syntheseraten
 
* Bei der späten Neuroborreliose häufiger und höhere intrathekale IgG- und [[IgA]]-Syntheseraten
 
* [[Laktat]] nur gering erhöht  
 
* [[Laktat]] nur gering erhöht  
* [[Glukose]] normal oder leicht erniedrigt  
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* [[Glukose]] normal oder leicht erniedrigt
  
Zur Bestimmung des borrelienspezifischen [[Antikörper-Index]] (AI) wird analog zur [[Reiber-Schema|Reibermethode]] berechnet. Als Cut-off für einen positiven AI wird ein Wert ab 1,5 empfohlen. Die spezifische intrathekale Antikörperproduktion beginnt ab der zweiten Krankheitswoche und ist nach 6 -  8 Wochen bei den meisten Patienten nachweisbar.  
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====Borrelienspezifischer Antikörperindex====
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Zur Bestimmung des borrelienspezifischen [[Antikörper-Index]] (AI) wird analog zur [[Reiber-Schema|Reibermethode]] berechnet.  
  
Der Nachweis des [[Chemokin]]s [[CXCL13]] im [[Liquor]] korreliert mit dem Auftreten von Symptomen der frühen Neuroborreliose und kann die Diagnose in unklaren Fällen unterstützen.  Meist steigt die Konzentration noch bevor eine spezifische Antikörperantwort generiert wird. Jedoch ist der Wert nicht spezifisch für die Neuroborreliose, sondern findet sich auch bei [[Neurolues]], [[Tuberkulöse Meningitis|tuberkulöser Meningitis]] und [[ZNS-Lymphom]]en. Die Bestimmung wurde bislang (2019) nicht allgemein standardisiert.  
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AI = (Liquor-Borrelien IgG/Serum-Borrelien IgG) / (Liquor-Gesamt IgG/Serum-Gesamt IgG)
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Als Cut-off für einen positiven AI wird ein Wert ab 1,5 empfohlen. Die spezifische intrathekale Antikörperproduktion beginnt ab der zweiten Krankheitswoche und ist nach 6 bis 8 Wochen bei den meisten Patienten nachweisbar.
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====Zusätzliche Liquordiagnostik====
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Der Nachweis des [[Chemokin]]s [[CXCL13]] im [[Liquor]] korreliert mit dem Auftreten von Symptomen der frühen Neuroborreliose und kann die Diagnose in unklaren Fällen unterstützen.  Meist steigt die Konzentration noch bevor eine spezifische Antikörperantwort generiert wird. Jedoch ist der Wert nicht spezifisch für die Neuroborreliose, sondern findet sich auch bei [[Neurolues]], [[Tuberkulöse Meningitis|tuberkulöser Meningitis]] und [[ZNS-Lymphom]]en. Die Bestimmung wurde bislang (2019) nicht allgemein standardisiert.
  
 
===Routinelabor===
 
===Routinelabor===
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* Elektromyografie: bei Polyneuropathie  
 
* Elektromyografie: bei Polyneuropathie  
 
* EKG: bei Lyme-Karditis finden sich typischerweise ein wechselnder [[AV-Block]] sowie EKG-Veränderungen wie bei einer akuten Myoperikarditis
 
* EKG: bei Lyme-Karditis finden sich typischerweise ein wechselnder [[AV-Block]] sowie EKG-Veränderungen wie bei einer akuten Myoperikarditis
* Gelenkpunktion: bei Lyme-Arthritis kann die Gelenkflüssigkeit analysiert werden; die Zellzahl liegt meist bei ungefähr 25.000/µl mut überwiegend [[Granulozyt]]en. [[Rheumafaktor]]en und [[antinukleäre Antikörper]] sind meist negativ. In einer Synovialbiopsie erkennt man Fibrinanreicherungen, zottige [[Hypertrophie]]n, vaskuläre [[Proliferation]]en, mikroangiopathische Läsionen sowie eine ausgeprägte Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen.  
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* Gelenkpunktion: bei Lyme-Arthritis kann die [[Gelenkflüssigkeit]] analysiert werden; die Zellzahl liegt meist bei ungefähr 25.000/µl, mit einem überwiegenden Anteil von [[Granulozyt]]en. [[Rheumafaktor]]en und [[antinukleäre Antikörper]] sind meist negativ. In einer Synovialbiopsie erkennt man Fibrinanreicherungen, zottige [[Hypertrophie]]n, vaskuläre [[Proliferation]]en, mikroangiopathische Läsionen sowie eine ausgeprägte Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen.  
 
* Beim Post-Lyme-Syndrom zeigen sich weder Zeichen einer Gelenkentzündung noch objektivierbare neurologische Befunde.
 
* Beim Post-Lyme-Syndrom zeigen sich weder Zeichen einer Gelenkentzündung noch objektivierbare neurologische Befunde.
  
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Bei einem Borrelien-Lymphozytom muss man an ein solitäres [[Mastozytom]] und an ein [[B-Zell-Lymphom|solitäres B-]] bzw. [[T-Zell-Lymphom]] denken.  
 
Bei einem Borrelien-Lymphozytom muss man an ein solitäres [[Mastozytom]] und an ein [[B-Zell-Lymphom|solitäres B-]] bzw. [[T-Zell-Lymphom]] denken.  
  
Die Acrodermatitis chronica atropicans erinnert an kutane Manifestationen des [[Lupus erythematodes]], an ein kutanes Lymphom, [[zirkumskripte Sklerodermie]], an eine [[Altersatrophie]] der Haut oder an eine [[chronisch venöse Insuffizienz]].  
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Die Acrodermatitis chronica atrophicans erinnert an kutane Manifestationen des [[Lupus erythematodes]], an ein kutanes Lymphom, [[zirkumskripte Sklerodermie]], an eine [[Altersatrophie]] der Haut oder an eine [[chronisch venöse Insuffizienz]].  
  
 
Eine Fazialisparese ist oft mit einem Erythema migrans assoziiert. Selten kann bei Borreliose jedoch auch eine isolierte Fazialisparese auftreten. Generell muss die Neuroborreliose von einer FSME, [[Plexusneuritis]], [[Seronegative Spondylarthritis|Spondyloarthritis]], [[Polymalgia rheumatica]], [[Guillain-Barré-Syndrom]], [[multiple Sklerose|multiplen Sklerose]] und einem [[Bandscheibenvorfall]] abgegrenzt werden.
 
Eine Fazialisparese ist oft mit einem Erythema migrans assoziiert. Selten kann bei Borreliose jedoch auch eine isolierte Fazialisparese auftreten. Generell muss die Neuroborreliose von einer FSME, [[Plexusneuritis]], [[Seronegative Spondylarthritis|Spondyloarthritis]], [[Polymalgia rheumatica]], [[Guillain-Barré-Syndrom]], [[multiple Sklerose|multiplen Sklerose]] und einem [[Bandscheibenvorfall]] abgegrenzt werden.
  
Die Lyme-Arthritis ähnelt insbesondere einer [[Reaktive Arthritis|reaktiven Arthritis]] bei Erwachsenen und einer [[Juvenile idiopathische Arthritis|juvenilen idiopathischen Arthritis]] bei Kindern. Weitere Differenzialdiagnosens sind eine [[Psoriasis-Arthritis]], [[enteropathische Arthritis]], [[rheumatische Arthritis]] und das [[Löfgren-Syndrom]]   
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Die Lyme-Arthritis ähnelt insbesondere einer [[Reaktive Arthritis|reaktiven Arthritis]] bei Erwachsenen und einer [[Juvenile idiopathische Arthritis|juvenilen idiopathischen Arthritis]] bei Kindern. Weitere Differenzialdiagnosen sind eine [[Psoriasis-Arthritis]], [[enteropathische Arthritis]], [[rheumatische Arthritis]] und das [[Löfgren-Syndrom]]   
  
Weiterhin ist zu beachten, dass verschiedene Zeckenarten auch eine Babesiose, humane Anaplasmose, ein [[Rückfallfieber]], die FSME sowie die Powassan-Enzephalitis übertragen können. Obwohl Infektionen mit Babesien und Anaplasmen meist asymptomatisch verlaufen, können Patienten auch unspezifische Symptome zeigen. Eine Babesiose verursacht oft eine [[Thrombopenie]] und in schweren Fällen eine [[hämolytische Anämie]], die humane Anaplasmose eine [[Leukopenie]] und Thrombopenie. Anaplasmen können eine positive IgM-Antwort auf B. burgdorferi hervorrufen. In Endemiegebieten zeigen ungefähr 4 % der Patienten Zeichen einer [[Koinfektion]].  
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Weiterhin ist zu beachten, dass verschiedene Zeckenarten auch eine Babesiose, humane Anaplasmose, ein [[Rückfallfieber]], die FSME sowie die Powassan-Enzephalitis übertragen können. Obwohl Infektionen mit Babesien und Anaplasmen meist asymptomatisch verlaufen, können Patienten auch unspezifische Symptome zeigen. Eine Babesiose verursacht oft eine [[Thrombopenie]] und in schweren Fällen eine [[hämolytische Anämie]], die humane Anaplasmose eine [[Leukopenie]] und Thrombopenie. Anaplasmen können eine positive IgM-Antwort auf B. burgdorferi hervorrufen. In Endemiegebieten zeigen ungefähr 4 % der Patienten Zeichen einer [[Koinfektion]].
  
 
==Therapie==
 
==Therapie==
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Bezüglich der Therapiedauer finden sich in der Literatur unterschiedliche Empfehlungen:
 
Bezüglich der Therapiedauer finden sich in der Literatur unterschiedliche Empfehlungen:
In Deutschland wird grundsätzlich eine Therapiedauer von 14 Tagen, bei einer späten Neuroborreliose von 14 bis 21 Tagen empfohlen. Bei einer Lyme-Arthritis, Acrodermatitis chronica atropicans oder kardialer Beteiligung empfehlen einige Autoren eine Dauer von 30 Tagen. Ein Schrittmacher ist in der Regel nicht notwendig.  
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In Deutschland wird grundsätzlich eine Therapiedauer von 14 Tagen, bei einer späten Neuroborreliose von 14 bis 21 Tagen empfohlen. Bei einer Lyme-Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans oder kardialer Beteiligung empfehlen einige Autoren eine Dauer von 30 Tagen. Ein Schrittmacher ist in der Regel nicht notwendig.  
  
Die Borrelienserologie sowie der borrelienspezifische Antikörperindex im Liquor sollten nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. Eine antibiotische Kombinationstherapie oder die Verwendung von [[Chloroquin]], [[Carbapenem]] oder [[Metronidazol]] wird nicht empfohlen. Bei persistierender Entzündung ohne Erregernachweis können NSAR, DMARDs und als Ultima Ratio eine Synovektomie erfolgsversprechend sein. Bei anhaltenden Symptomen trotz adäquater Behandlung (Post-Lyme-Syndrom) ist eine Antibiotikagabe nicht indiziert. Stattdessen sollten die Patienten symptomatisch behandelt werden.
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Die Borrelienserologie sowie der borrelienspezifische Antikörperindex im Liquor sollten nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. Eine antibiotische Kombinationstherapie oder die Verwendung von [[Chloroquin]], [[Carbapenem]] oder [[Metronidazol]] wird nicht empfohlen. Bei persistierender Entzündung ohne Erregernachweis können NSAR, [[DMARD]]s und als Ultima Ratio eine [[Synovektomie]] erfolgsversprechend sein. Bei anhaltenden Symptomen trotz adäquater Behandlung (Post-Lyme-Syndrom) ist eine Antibiotikagabe nicht indiziert. Stattdessen sollten die Patienten symptomatisch behandelt werden.
  
 
===Prophylaxe===
 
===Prophylaxe===
Protektive Maßnahmen zur Verhinderung der Borreliose sind Vermeidung von Zeckenstichen (Expositionsreduktion) durch hautbedeckender Kleidung, Anwendung von [[Repellent]]s und tägliches Absuchen des Körpers. Eine [[Impfung]] mit lipidiertem rekombinantem Osp A wurde in USA 2002 aus kommerziellen Gründen eingestellt. Eine Impfstoffherstellung in Deutschland ist wegen der mehreren Spezies schwierig, aktuell wird jedoch eine polyvalenter OspA-Impfung entwickelt.
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Protektive Maßnahmen zur Verhinderung der Borreliose sind Vermeidung von Zeckenstichen (Expositionsreduktion) durch hautbedeckende Kleidung, hoch schließende Schuhe, Anwendung von [[Repellent]]s und tägliches Absuchen des Körpers. Die Kleidung sollte ausgeklopft werden. Eine [[Impfung]] mit lipidiertem rekombinantem Osp A wurde in USA 2002 aus kommerziellen Gründen eingestellt. Eine Impfstoffherstellung in Deutschland ist wegen der mehreren Spezies schwierig, aktuell wird jedoch eine polyvalenter OspA-Impfung entwickelt.
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Die frühzeitige Entfernung (innerhalb von 12 - 24 Stunden) der Zecken schützt in der Regel vor einer Infektion. Das Risiko einer Infektion nach einem Zeckenstich ist jedoch gering, sodass keine Indikation für eine routinemäßige prophylaktische Antibiotikatherapie vorliegt. Bei der [[Zeckenentfernung]] greift man diese mit einer Pinzette nahe der Hautoberfläche und zieht sie zügig gerade aus der Haut. Anschließend sollte die Stichstelle desinfiziert und etwa sechs Wochen beobachtet werden. Wenn keine Pinzette vorhanden ist, sollte die Zecke trotzdem sofort entfernt werden. Bleiben Teile des Stechapparates in der Haut, können diese nachträglich mit einer Nadel oder [[Kürettage]] entfernt werden.
  
Die frühzeitige Entfernung (innerhalb von 12 - 24 Stunden) der Zecken schützt in der Regel vor einer Infektion. Das Risiko einer Infektion nach einem Zeckenstich ist jedoch zu gering, sodass keine Indikation für eine routinemäßige propyhalktische Antibiotikatherapie vorliegt. Bei der Entfernung der Zecke greift man diese mit einer Pinzette nahe der Hautoberfläche und zieht sie langsam, gerade aus der Haut. Anschließend sollte die Stichstelle desinfiziert werden und sechs Wochen beobachtet werden. Wenn keine Pinzette vorhanden ist, sollte die Zecke trotzdem sofort entfernt werden. Bleiben Teile des Stechapparates in der Haut, können diese nachträglich mit einer Nadel oder [[Kürettage]] entfernt werden.  
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===Therapiehinweise===
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Eine frühe Antibiotikatherapie kann Titerbewegungen, wie z.B. die Ausbildung von IgM-Antikörpern, inhibieren. Auch nach einer erfolgreichen Therapie fallen die Titer nur sehr langsam ab, daher sind serologische Kontrollen frühestens 2 Monate nach der Therapie ratsam. Des Weiteren persistieren die IgM-Titer trotz ausreichender Therapie oft über mehrere Jahre.
  
 
==Meldepflicht==
 
==Meldepflicht==
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==Prognose==
 
==Prognose==
Insgesamt kann bei der Mehrzahl der Patienten eine Heilung mit allenfalls geringen Residuen erzieltz werden. Selbst eine spätere Therapie hat noch eine gute Prognose, wobei sich der Heilungsprozess verzögern kann. Bei einer Neuroborreliose kommt es in 75 % der Fällen zur kompletten Remission.  
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Insgesamt kann bei der Mehrzahl der Patienten eine Heilung mit allenfalls geringen Residuen erzielt werden. Selbst eine spätere Therapie hat noch eine gute Prognose, wobei sich der Heilungsprozess verzögern kann. Bei einer Neuroborreliose kommt es in 75 % der Fällen zur kompletten Remission.  
  
Eine erneute Infektion mit B. burgdorferi sensu lato kann auftreten. Bei Patienten, die wegen eines Erythema migrans behandlet wurden, reicht die Immunantwort nicht aus, um vor einer erneuten Infektion zu schützen. Bei Patienten zum Beispiel mit einer Lyme-Arthritis scheinen über Jahre vor erneuten Infektionen geschützt zu sein.  
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Eine erneute Infektion mit B. burgdorferi sensu lato kann auftreten. Bei Patienten, die wegen eines Erythema migrans behandelt wurden, reicht die Immunantwort nicht aus, um vor einer erneuten Infektion zu schützen. Bei Patienten zum Beispiel mit einer Lyme-Arthritis scheinen über Jahre vor erneuten Infektionen geschützt zu sein.
  
 
==Literatur==
 
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* Laborlexikon: [http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/b/Borrelia-Antikoerper.htm Borreliendiagnostik]
 
* Laborlexikon: [http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/b/Borrelia-Antikoerper.htm Borreliendiagnostik]
 
* Nau, R. et al.: [http://www.aerzteblatt.de/archiv/63176 Lyme-Borreliose – aktueller Kenntnisstand]  (Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 72-81; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0072)
 
* Nau, R. et al.: [http://www.aerzteblatt.de/archiv/63176 Lyme-Borreliose – aktueller Kenntnisstand]  (Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 72-81; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0072)
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* Pfister, H.-W.: Diagnostik und Behandlung der Neuroborreliose. Was nötig ist und was Sie sich sparen können. MMW Fortschr. Med. 2010; 152(25-27): 31-35.
  
 
==Quellen==
 
==Quellen==
 
<references />
 
<references />
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* Laborlexikon.de; abgerufen am 10.02.2021
 
[[Fachgebiet:Infektiologie]]
 
[[Fachgebiet:Infektiologie]]
 
[[Fachgebiet:Innere Medizin]]
 
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Aktuelle Version vom 11. Februar 2021, 18:19 Uhr

nach der US-amerikanischen Ortschaft Lyme
Synonyme: Lyme-Krankheit, Lyme-Erkrankung
Englisch: Lyme disease, Lyme borreliosis

1 Definition

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Vektoren übertragene Erkrankung weltweit. Sie wird durch das Bakterium Borrelia burgdorferi oder verwandte Arten aus der Gruppe der Spirochäten hervorgerufen.

2 ICD-10-Code

  • A69.2 Lyme-Krankheit incl. Erythema crhonicum migrans durch B. burgdorferi
  • M01.1 Arthritis bei Lyme-Krankheit
  • G05.0 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis bei anderenorts klassifizerten Krankheiten

3 Ätiologie

Während die Borreliose in den USA fast ausschließlich durch Borrelia burgdorferi sensu stricto (Borrelia burgdorferi "im engeren Sinn") und Borrelia mayonii hervorgerufen wird, sind in Europa neben Borrelia burgdorferi vier weitere Genospezies zu berücksichtigen:

Diese sechs der über zwanzig beschriebenen Spezies sind gesichert humanpathogen und werden unter dem Begriff Bbsl-Komplex (Borrelia burgdorferi sensu lato) zusammengefasst.

Borrelia burgdorferi ist ein empfindliches, mikroaerophiles, aktiv bewegliches, gramnegatives, schraubenförmiges Bakterium mit einem linearen Chromosom und überdurchschnittlich vielen Lipoproteinsequenzen. Es ist in der Lage, die Lipoproteine auf der Zelloberfläche von Generation zu Generation zu verändern. Auf die Weise können Borrelien von spezifischen Antikörpern schlecht erkannt werden (Immunevasion) und im Körper überdauern.

4 Epidemiologie

Die Genospezies des Bbsl-Komplex leben enzootisch. Übertragen wird die Lyme-Borreliose durch Zeckenarten des Ixodes-ricinus-Komplex. Eine Übertragung durch blutsaugende Insekten wurde bisher nicht sicher dokumentiert. Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.

Zum Ixodes-ricinus-Komplex gehören:

Die Zecken durchlaufen erst ein Larven- und ein Nymphenstadium, bevor sie ausgewachsen sind. In jedem dieser Stadien nehmen sie eine Blutmahlzeit zu sich. Das Infektionsrisiko für den Menschen ist abhängig von der Häufigkeit des Auftretens der Zecken, deren Nahrungsgewohnheiten und ihrer tierischen Wirte. Beispielsweise sind Weißfußmäuse und andere Nagetierarten der bevorzugte Wirt für die Larven und Nymphen der Ixodes scapularis-Zecken. Die Borrelien werden im Frühsommer von infizierten Nymphen auf die Mäuse und im Spätsommer über die infizierten Mäuse auf die Larven übertragen, die sich wieder zu Nymphen entwickeln. Als weiteres Erregerreservoir gelten Vögel, Reptilien, Igel, Füchse oder Kaninchen. Die Infektion des Menschens ist eine Sackgasse für die Spirochäte.

In Europa liegt die Inzidenz der gemeldeten Fälle bei ungefähr 30.000 pro Jahr, vermutet werden jedoch eher 150.000 pro Jahr. Höhere Fallzahlen finden sich in Mitteleuropa und Skandinavien. Jedoch ist die genaue Häufigkeit in Deutschland nicht bekannt. Die Meldeinzidenz schwankt zwischen 60.000 bis über 200.000 Erkrankungen pro Jahr mit deutlichen geografischen Unterschieden. Von einer Infektionsgefährdung ist in allen Teilen Deutschlands auszugehen. Die Durchseuchungsrate der Zecken liegt gebietsabhängig zwischen 5 und 35%.

Das Infektionsrisiko ist stark von den Witterungsbedingungen abhängig. Ixodes ricinus ist ab einer Temperatur von 6 °C aktiv. Erkrankungen treten gehäuft zwischen Juli und August auf. Davon ausgenommen sind Manifestationen mit langer Latenzzeit (Lyme-Arthritis, späte Neuroborreliose), die weitestgehend unabhängig von der Saisonalität auftreten können.

5 Pathophysiologie

In der nüchternen Zecke befinden sich die Borrelien im Darm. Nach Beginn des Saugaktes wandern sie in die Speicheldrüsen, von wo sie auf den Menschen übertragen werden. Daher muss die Zecke zumindest mehrere Stunden, meist mindestens 24 Stunden, am Wirt verbleiben, damit sie Borrelien übertragen kann. Eine zuverlässige zeitliche Untergrenze, ab welcher mit einer Infektion zu rechnen ist, lässt sich jedoch aktuell (2019) nicht ableiten. Nach dem Eindringen in die Haut breiten sich die Borrelien zentrifugal aus und können hämatogen oder lymphogen andere Organe befallen.

6 Symptomatik

Die meisten Infektionen führen nicht zu Symptomen. Der Verlauf der multisystemischen Lyme-Borreliose wird meist in drei Stadien eingeteilt. Diese Einteilung beinhaltet einen Übergang von einem anfangs eher lokalen Geschehen zu einer mehr systemischen Beteiligung, stellt jedoch einen "idealisierten" Verlauf dar.

Während alle Borrelien ein Erythema migrans aulösen können, zeigen B. garinii und B. bavariensis eine Assoziation mit neurologischen Manifestationen, B. afzelii mit der Entwicklung einer Acrodermatitis chronica atropicans und B. burgdorferi sensu stricto ist assoziiert mit der Lyme-Arthritis.

6.1 Frühes lokalisiertes Stadium (Stadium 1)

Bei über 90 % der Patienten kommt es nach einer Inkubationszeit von 3 bis 32 Tagen (Median 8 Tage) an der Einstichstelle zur Ausbildung eines Erythema migrans. Dieses Erythem beginnt meist als rötliche Makula oder Papel, die sich langsam zentrifugal zu einem großen Ring ausweitet; meist mit hellrotem Rand und zentraler Aufhellung. Das Zentrum kann manchmal auch gerötet und induriert erscheinen. Selten kommt es zur Blasenbildung oder Nekrose. Die Hautveränderung ist oft leicht erwärmt aber nur selten schmerzhaft. In einigen Fällen finden sich eine gleichmäßige, intensive Rotfärbung oder mehrere Ringe um ein bläuliches Zentrum. Das Erythema migrans kann am ganzen Körper lokalisiert sein, meist an den Oberschenkeln, in den Leisten und in den Achselhöhlen. Besteht das Erythema migrans über Wochen oder Monate, wird es als Erythema chronicum migrans bezeichnet.

Selten und bevorzugt bei Kindern kann es zu einem meist solitären, livid-roten subkutanen Knoten oder Plaque kommen, der histologisch aus einem lymphozytären Infiltrat besteht. Dieses Borrelien-Lymphozytom ist ein Pseudolymphom und wird auch als Lymphadenosis cutis benigna bezeichnet. Es findet sich bevorzugt an den Ohrläppchen, Mamillen oder im Genitalbereich.

6.2 Frühes disseminiertes Stadium (Stadium 2)

Innerhalb von Tagen bis Wochen nach Auftreten des Erythema migrans kann eine hämatogene Streuung in verschiedene Organe erfolgen. Sekundäre ringförmige Hautveränderungen, die dem initialen Erythema migrans ähneln, werden als multiple Erythema migrantia bezeichnet. Begleitend können Kopfschmerzen, leichte Nackensteifigkeit, subfebrile Temperaturen bis hin zu Fieber, Myalgien, Unwohlsein und Müdigkeit auftreten. Seltener kommt es zur generalisierten Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatitis, Pharyngitis, unproduktivem Husten, Konjunktivitis, Iritis und Hodenschwellung. Bis auf die Müdigkeit und Abgeschlagenheit treten die Symptome oft intermittierend auf.

Auch bei unbehandelten Patienten kommt es in der Regel zu einer Besserung. Bei etwa 15 % der unbehandelten Patienten entsteht wenige Wochen bis einige Monate nach dem Zeckenstich eine frühe Neuroborreliose: Die häufigste Manifestationsform bei Erwachsenen in Europa ist das Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom (Meningoradikuloneuritis). Die Radikulitis äußert sich durch nachts betonte, initial segmentale Schmerzen wechselnder Lokalisation. Sie haben einen brennenden, bohrenden, beißenden oder reißenden Charakter und sprechen nur gering auf Analgetika an. Das Maximum erreichen die Schmerzen innerhalb weniger Stunden oder Tage. Bei ungefähr 75% der Betroffenen entwickeln sich nach 1 - 4 Wochen neurologische Ausfälle:

Bei Kindern sind die häufigsten Manifestationen einer Neuroborreliose eine lymphozytäre Meningitis und eine Fazialisparese. Die Symptome der Meningitis sind meist nur diskret. Weiterhin können neben dem Nervus facialis insbesondere die Nerven der äußeren Augenmuskeln betroffen sein. Eine radikuläre Symptomatik ist selten.

Bei bis zu 8 % der Patienten kann es innerhalb einiger Wochen nach Erkrankungsbeginn zur kardialen Beteiligung kommen (Lyme-Karditis), meist mit diffuser Symptomatik wie bei einer akuten Myoperikarditis. Diese Symptome klingen meist nach ein paar Wochen ab, können aber rezidivieren. Fälle einer chronischen Kardiomyopathie sind beschrieben.

In diesem Stadium kommt es außerdem häufig zu Myalgien und Arthralgien (frühe/flüchtige Lyme-Arthritis), die wandernd in den Gelenken, Sehnen, Bursen, Muskeln oder Knochen und in der Regel ohne Schwellung auftreten. Meist hält der Schmerz Stunden oder Tage an.

6.3 Spätes disseminiertes Stadium (Stadium 3)

In den USA entwickelt sich bei ungefähr 60 % der unbehandelten Patienten Monate nach Erkrankungsbeginn eine (chronische) Lyme-Arthritis. In Deutschland sind die Genospezies B. fazelii und B. garinii deutlich seltener mit einer Arthritis assoziiert (ungefähr 5 % der Patienten). Die Lyme-Arthritis ist eine Mon- oder Oligoarthritis der großen Gelenke, insbesondere des Kniegelenks, die Wochen bis Monate anhalten kann. Kleine Gelenke sind wenn überhaupt nur in der Frühphase betroffen. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten kommt es zur Schädigung des Knorpel- und Knochengewebes kommen. Trotz adäquater Therapie sind Fälle einer antibiotikarefraktären Arthritis beschrieben, wobei aktuell (2019) von einer autoimmunologischen Reaktion bei genetisch Prädisponierten ausgegangen wird. Sie ist assoziiert mit HLA-DRB1*0401 oder HLA-DRB1*0101 und dem Polymorphismus 1805GG des Toll-like Rezeptors 1.

Seltener kann eine neurologische Symptomatik erst Monate oder Jahre nach Infektion auftreten ("späte Neuroborreliose"), meist in Form einer schleichenden Enzephalopathie. Mögliche Symptome sind Paresen, Sprach- und Sprechstörungen, Koordinationsstörungen, gelegentliche epileptische Anfälle, selten ein organisches Psychosyndrom oder Halluzinationen. Weiterhin können sich eine Myelitis mit querschnittförmig verteilten Sensibilitätsstörungen, zentrale und periphere Paresen sowie Blasenentleerungsstörungen manifestieren. Eine borrelieninduzierte Vaskulitis zeigt sich hauptsächlich in Form eines ischämischen Insult. Extrem selten manifestiert sich eine späte Neuroborreliose mit einer Myositis. Eine periphere (axonale) Polyneuropathie zeigt sich meist nur in Kombination mit einer Acrodermatitis chronica atrophicans.

Diese späte Hautmanifestation der Borreliose ist überwiegend mit B. afzelii assoziiert. Sie betrifft hauptsächlich ältere Frauen und ungefähr einen Prozent der Infizierten. Die Hautläsionen sind vor allem akral an Armen und Beinen lokalisiert. Im initial ödematös-infiltrativen Stadium findet sich ein hellrotes retikuläres, zunehmend livides, ödematöses Erythem. Im Verlauf kommt es zur zunehmenden Atrophie aller Hautschichten und Hautanhangsgebilde (atrophes Stadium). Gelegentlich sieht man auch juxtaartikuläre, derbe, fibroide Knoten sowie bandförmige Streifen.

6.4 Post-Lyme-Syndrom

Monate oder Jahre nach Beseitigung der objektiven Befunde der Infektion leiden einige Patienten noch unter Schmerzen, neurokognitiven Manifestationen oder Erschöpfungssyndromen. Dieses chronische Beschwerdebild ist nicht allgemeingültig definiert und kein einheitlich akzeptiertes Syndrom. Das Post-Lyme-Syndrom wird in der Literatur uneinheitlich auch als Post-Treatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS) oder Post-Lyme-Enzephalopathie bezeichnet. Die Symptome können sich innerhalb von Monaten zurückbilden oder über Jahre bestehen bleiben und einer Fibromyalgie ähneln. Oft bestehen Angst und Depression als Komorbidität. Insgesamt spricht die aktuelle (2019) Evidenzlage weder für eine chronische Borrelieninfektion noch für einen Autoimmunprozess.

7 Diagnostik

Die Lyme-Borreliose ist eine primär klinische Diagnose, die durch serologische Untersuchungen gestützt wird. Bei dem klassischen Bild eines Erythema migrans kann unter Umständen auf eine serologische Diagnostik verzichtet werden.

7.1 Frischer Zeckenstich

Anamnestisch wird ein Zeckenstich von bis zu 50% der Borreliose-Patienten verneint, daher schließt dies eine Lyme-Borreliosee nicht aus. Eine Untersuchung der Zecke auf Borrelien mittels PCR ist möglich, jedoch nicht sinnvoll, da ein negatives Ergebnis die Infektiosität nicht völlig ausschließt. Daher sollte die Stichstelle lediglich für 4 bis 6 Wochen beobachtet werden.

7.2 Serologische Diagnostik

7.2.1 Material

Für die Untersuchung wird 1 ml Serum benötigt.

7.2.2 Methoden

Da es keinen optimalen Einzeltest gibt, wird in der Regel zweistufig vorgegangen:

7.2.3 Referenzbereiche ELISA

Test Ergebnis Bewertung
IgG

IgM
<3 U/ml negativ
3-5 U/ml schwach positiv
>5 U/ml positiv

7.2.4 Interpretation

Die IgM-Antikörper sind erst ab der 3. Woche positiv. Aufgrund dieser diagnostischen Lücke erfolgt gegebenenfalls eine Wiederholung der Untersuchung nach 3-4 Wochen. Der IgG-Antikörperanstieg beginnt ab der 6. Woche. Durch den Einsatz des VlsE- bzw. C6-Peptids als Testantigen lassen sich IgG-Antikörper mittlerweise früher nachweisen. Bei den Spätmanifestationen finden sich in der Regel nur hohe IgG-Antikörperkonzentrationen.

In der frühen Immunantwort sind relevante Antigene Flagellenprotein (p41), OspC, und VlsE, bei der späten Immunantwort p83/100, p58, p43, p39, p30, p21, DbpA (Osp 17), p14 sowie VlsE.

Die serologische Diagnostik kann nicht sicher zwischen einer akuten oder einer vergangenen Infektion unterscheiden, da die Antikörper-Titer über Jahre persistieren. Waldarbeiter in deutschen Risikogebieten sind geschätzt zu 20% seropositiv. In der Altersgruppe der 14- bis 17-Jährigen liegt die Antikörper-Prävalenz bei 7%. In der Gruppe der 70 bis 79-Jährigen zwischen 16 und 25%.[1] Entsprechend ist eine serologische Untersuchung nicht zum Screening geeignet und sollte nur bei ausreichendem klinischen Verdacht erfolgen.

Weiterhin ergeben sich falsch-positive Reaktionen bei Autoimmunerkrankungen, Syphilis oder EBV-Infektionen. Ein negativer Antikörpernachweis bei längerer Krankheitsdauer schließt bei einem immungesunden Patienten eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus. Ein isolierter IgM-Nachweis spricht gegen eine Spätmanifestation.

7.3 Direkter Erregernachweis

Die kulturelle Anzucht von Borrelien gestaltet sich schwierig und wird nur in Ausnahmefällen mittels Barbour-Stoenner-Kelly-Medium durchgeführt. In frühen Stadien gelingt sie nur in einigen Fällen aus Hautbiopsien und seltener aus Blutplasma oder Liquor.

Bei fortgeschrittener Infektion ist die PCR für den Nachweis von Borrelien aus der Gelenkflüssigkeit der kulturellen Anzucht überlegen. Da die DNA von Borrelien aber auch noch Wochen nach einer Therapie persistieren kann, ist der DNA-Nachweis kein Test auf eine aktive Gelenkinfektion. Die Sensitivität der PCR im Liquor ist deutlich geringer als in der Gelenkflüssigkeit.

7.4 Liquordiagnostik

7.4.1 Material

Für die Untersuchung werden 2 ml Liquor und 1 ml Serum benötigt.

7.4.2 Befunde

Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung notwendig. Typischerweise sind entzündliche Veränderungen zu erwarten:

7.4.3 Borrelienspezifischer Antikörperindex

Zur Bestimmung des borrelienspezifischen Antikörper-Index (AI) wird analog zur Reibermethode berechnet.

AI = (Liquor-Borrelien IgG/Serum-Borrelien IgG) / (Liquor-Gesamt IgG/Serum-Gesamt IgG)

Als Cut-off für einen positiven AI wird ein Wert ab 1,5 empfohlen. Die spezifische intrathekale Antikörperproduktion beginnt ab der zweiten Krankheitswoche und ist nach 6 bis 8 Wochen bei den meisten Patienten nachweisbar.

7.4.4 Zusätzliche Liquordiagnostik

Der Nachweis des Chemokins CXCL13 im Liquor korreliert mit dem Auftreten von Symptomen der frühen Neuroborreliose und kann die Diagnose in unklaren Fällen unterstützen. Meist steigt die Konzentration noch bevor eine spezifische Antikörperantwort generiert wird. Jedoch ist der Wert nicht spezifisch für die Neuroborreliose, sondern findet sich auch bei Neurolues, tuberkulöser Meningitis und ZNS-Lymphomen. Die Bestimmung wurde bislang (2019) nicht allgemein standardisiert.

7.5 Routinelabor

Bei Patienten mit Borreliose finden sich meist normale oder leicht erhöhte Werte für BSG, CRP, Leukozyten und Transaminasen. Das Routinelabor dient der Differenzialdiagnostik.

7.6 Bildgebung

Die MRT ist notwendig bei Verdacht auf eine borrelieninduzierte Vaskulitis. Weiterhin zeigen sich durch eine Kontrastmittelaufnahme entzündliche Läsionen im Rahmen einer Enzephalomyelitis. Bei der frühen Neuroborreliose sind unauffällige Befunde zu erwarten, sodass die MRT differenzialdiagnostisch bedeutsam ist.

7.7 Weitere Diagnostik

  • Neuropsychologische Tests: bei späten Neuroborreliose
  • Elektromyografie: bei Polyneuropathie
  • EKG: bei Lyme-Karditis finden sich typischerweise ein wechselnder AV-Block sowie EKG-Veränderungen wie bei einer akuten Myoperikarditis
  • Gelenkpunktion: bei Lyme-Arthritis kann die Gelenkflüssigkeit analysiert werden; die Zellzahl liegt meist bei ungefähr 25.000/µl, mit einem überwiegenden Anteil von Granulozyten. Rheumafaktoren und antinukleäre Antikörper sind meist negativ. In einer Synovialbiopsie erkennt man Fibrinanreicherungen, zottige Hypertrophien, vaskuläre Proliferationen, mikroangiopathische Läsionen sowie eine ausgeprägte Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen.
  • Beim Post-Lyme-Syndrom zeigen sich weder Zeichen einer Gelenkentzündung noch objektivierbare neurologische Befunde.

7.8 Nicht empfohlene Diagnostik

Derzeit (2019) nicht empfohlene Methoden aufgrund nicht ausreichender Validierung:

8 Differenzialdiagnostik

Wenn sich das initiale Erythem nur wenig ausbreitet, kann es auch für eine unspezifische Reaktion eines nicht infizierten Zeckenstiches gehalten werden. Hierbei zeigt sich ab dem zweiten Tag eine Abnahme des Erythems (Decrescendo-Reaktion). Bei rascher Ausbreitung kann es als Erysipel oder allergische Lokalreaktion fehlgedeutet werden. Weitere Differenzialdiagnosen sind ein fixes Arzneimittelexanthem, eine initiale Morphea und ein Granuloma anulare.

Bei multiplen Erythema migrata muss an ein Erythema exsudativum multiforme gedacht werden, wobei es bei der Borreliose weder zur Blasenbildung an Schleimhäuten noch zur kutanen palmoplantaren Beteiligung kommt. Weitere Differenzialdiagnosen sind ein Erythema anulare centrifugum und eine Parvovirus B19-Infektion (Ringelröteln).

Bei einem Borrelien-Lymphozytom muss man an ein solitäres Mastozytom und an ein solitäres B- bzw. T-Zell-Lymphom denken.

Die Acrodermatitis chronica atrophicans erinnert an kutane Manifestationen des Lupus erythematodes, an ein kutanes Lymphom, zirkumskripte Sklerodermie, an eine Altersatrophie der Haut oder an eine chronisch venöse Insuffizienz.

Eine Fazialisparese ist oft mit einem Erythema migrans assoziiert. Selten kann bei Borreliose jedoch auch eine isolierte Fazialisparese auftreten. Generell muss die Neuroborreliose von einer FSME, Plexusneuritis, Spondyloarthritis, Polymalgia rheumatica, Guillain-Barré-Syndrom, multiplen Sklerose und einem Bandscheibenvorfall abgegrenzt werden.

Die Lyme-Arthritis ähnelt insbesondere einer reaktiven Arthritis bei Erwachsenen und einer juvenilen idiopathischen Arthritis bei Kindern. Weitere Differenzialdiagnosen sind eine Psoriasis-Arthritis, enteropathische Arthritis, rheumatische Arthritis und das Löfgren-Syndrom

Weiterhin ist zu beachten, dass verschiedene Zeckenarten auch eine Babesiose, humane Anaplasmose, ein Rückfallfieber, die FSME sowie die Powassan-Enzephalitis übertragen können. Obwohl Infektionen mit Babesien und Anaplasmen meist asymptomatisch verlaufen, können Patienten auch unspezifische Symptome zeigen. Eine Babesiose verursacht oft eine Thrombopenie und in schweren Fällen eine hämolytische Anämie, die humane Anaplasmose eine Leukopenie und Thrombopenie. Anaplasmen können eine positive IgM-Antwort auf B. burgdorferi hervorrufen. In Endemiegebieten zeigen ungefähr 4 % der Patienten Zeichen einer Koinfektion.

9 Therapie

Grundsätzlich kann jede Manifestation mit Doxycyclin (2 x 100 mg/d p.o.) behandelt werden. Mögliche Alternativen sind:

  • Ceftriaxon 1 x 2 g i.v.
  • Cefotaxim 3 x 2 g i.v.
  • Penicillin G 4 x 5 Millionen IE i.v.

Bei isoliertem Erythema migrans kann insbesondere bei Kindern auch Amoxicillin verwendet werden: 50 mg/kgKG/d bzw. 3 x 500 mg/d. Doxycyclin ist bei Schwangeren kontraindiziert.

Bei ungefähr 15 % der Patienten kommt es in den ersten 24 Stunden nach Therapiebeginn zu einer Jarisch-Herxheimer-ähnlichen Reaktion. Die antibiotische Therapie sollte fortgesetzt werden; falls benötigt können symptomatisch NSAR helfen.

Bezüglich der Therapiedauer finden sich in der Literatur unterschiedliche Empfehlungen: In Deutschland wird grundsätzlich eine Therapiedauer von 14 Tagen, bei einer späten Neuroborreliose von 14 bis 21 Tagen empfohlen. Bei einer Lyme-Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans oder kardialer Beteiligung empfehlen einige Autoren eine Dauer von 30 Tagen. Ein Schrittmacher ist in der Regel nicht notwendig.

Die Borrelienserologie sowie der borrelienspezifische Antikörperindex im Liquor sollten nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. Eine antibiotische Kombinationstherapie oder die Verwendung von Chloroquin, Carbapenem oder Metronidazol wird nicht empfohlen. Bei persistierender Entzündung ohne Erregernachweis können NSAR, DMARDs und als Ultima Ratio eine Synovektomie erfolgsversprechend sein. Bei anhaltenden Symptomen trotz adäquater Behandlung (Post-Lyme-Syndrom) ist eine Antibiotikagabe nicht indiziert. Stattdessen sollten die Patienten symptomatisch behandelt werden.

9.1 Prophylaxe

Protektive Maßnahmen zur Verhinderung der Borreliose sind Vermeidung von Zeckenstichen (Expositionsreduktion) durch hautbedeckende Kleidung, hoch schließende Schuhe, Anwendung von Repellents und tägliches Absuchen des Körpers. Die Kleidung sollte ausgeklopft werden. Eine Impfung mit lipidiertem rekombinantem Osp A wurde in USA 2002 aus kommerziellen Gründen eingestellt. Eine Impfstoffherstellung in Deutschland ist wegen der mehreren Spezies schwierig, aktuell wird jedoch eine polyvalenter OspA-Impfung entwickelt.

Die frühzeitige Entfernung (innerhalb von 12 - 24 Stunden) der Zecken schützt in der Regel vor einer Infektion. Das Risiko einer Infektion nach einem Zeckenstich ist jedoch gering, sodass keine Indikation für eine routinemäßige prophylaktische Antibiotikatherapie vorliegt. Bei der Zeckenentfernung greift man diese mit einer Pinzette nahe der Hautoberfläche und zieht sie zügig gerade aus der Haut. Anschließend sollte die Stichstelle desinfiziert und etwa sechs Wochen beobachtet werden. Wenn keine Pinzette vorhanden ist, sollte die Zecke trotzdem sofort entfernt werden. Bleiben Teile des Stechapparates in der Haut, können diese nachträglich mit einer Nadel oder Kürettage entfernt werden.

9.2 Therapiehinweise

Eine frühe Antibiotikatherapie kann Titerbewegungen, wie z.B. die Ausbildung von IgM-Antikörpern, inhibieren. Auch nach einer erfolgreichen Therapie fallen die Titer nur sehr langsam ab, daher sind serologische Kontrollen frühestens 2 Monate nach der Therapie ratsam. Des Weiteren persistieren die IgM-Titer trotz ausreichender Therapie oft über mehrere Jahre.

10 Meldepflicht

Es besteht keine einheitliche Meldepflicht laut IfSG.

  • Arztmeldepflicht:
    • namentlich bei Erkrankungs- und Todesfällen: Berlin, Brandenburg, Sachsen, Thüringen
    • nicht namentlich bei Erkrankungs- und Todesfällen: Mecklenburg-Vorpommern
    • nicht namentlich bei Erythema migrans, akuter Neuroborreliose oder akuten Lyme-Arthritis: Bayern, Rheinland-Pfalz, Saarland
  • Labormeldepflicht:
    • namentlich bei Erregernachweis: Berlin, Brandenburg, Sachsen
    • nicht namentlich bei Erregernachweis: Mecklenburg-Vorpommern
    • nicht namentlich bei Erregernachweis, falls Hinweise auf akute Infektion vorliegen: Sachsen-Anhalt

11 Prognose

Insgesamt kann bei der Mehrzahl der Patienten eine Heilung mit allenfalls geringen Residuen erzielt werden. Selbst eine spätere Therapie hat noch eine gute Prognose, wobei sich der Heilungsprozess verzögern kann. Bei einer Neuroborreliose kommt es in 75 % der Fällen zur kompletten Remission.

Eine erneute Infektion mit B. burgdorferi sensu lato kann auftreten. Bei Patienten, die wegen eines Erythema migrans behandelt wurden, reicht die Immunantwort nicht aus, um vor einer erneuten Infektion zu schützen. Bei Patienten zum Beispiel mit einer Lyme-Arthritis scheinen über Jahre vor erneuten Infektionen geschützt zu sein.

12 Literatur

13 Quellen

  1. Wilking et al. Antibodies against Borrelia burgdorferi sensu lato among adults, Germany, 2008-2001 Emerging Infectious Diseases. 2015;21(1):107-10, abgerufen am 11.07.2019
  • Laborlexikon.de; abgerufen am 10.02.2021

Diese Seite wurde zuletzt am 11. Februar 2021 um 18:19 Uhr bearbeitet.

"Vermeintlich oder tatsächlich persistierende unspezifische bzw. untypische Symptome nach einer Neuroborreliose beruhen zum erheblichen Teil auf Studienartefakten infolge unscharfer Falldefinitionen." ]arzneiverordnung in der praxis 2019; 46; 1-2: 52.]
#3 am 20.07.2019 von Dr. med. Martin P. Wedig (Arzt | Ärztin)
"Es gibt keine wissenschaftliche Grundlage, im Regelfall von der bislang empfohlenen Therapiedauer von 14 Tagen bei früher Neuroborreliose und 14–21Tagen bei später Neuroborreliose abzuweichen." [Freitag, M.: S3-Leitlinie Neuroborreliose veröffentlicht. arzneiverordnung in der praxis 2019; 46(1-2): 52.]
#2 am 11.07.2019 von Dr. med. Martin P. Wedig (Arzt | Ärztin)
Gast
In der Schweiz wurde ich mit Ceftriaxon über 6 Wochen mit der max. Dossierung intravenös wegen der neuroborreliose behandelt. 2 Wochen reichten nicht...
#1 am 24.09.2012 von Gast

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