Idiopathische intrakranielle Hypertension

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Synonyme: benigne intrakranielle Hypertension, Pseudotumor cerebri (obsolet)
Englisch: Idiopathic intracranial hypertension, benign intracranial hypertension

1 Definition

Die idiopathische intrakranielle Hypertension, kurz IHH, bezeichnet eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung mit intrakranieller Liquordruckerhöhung ohne Nachweis einer organischen Ursache. Sie kann mit einem Papillenödem und Sehstörungen einhergehen.

2 Nomenklatur

Es existieren verschiedene Synonyme, die heutzutage vermieden werden sollten. Mit dem Begriff "Pseudotumor cerebri" wird darauf hingewiesen, dass die Symptome des erhöhten Hirndrucks einem zerebralen Tumor ähneln. Die Beschreibung benigne intrakranielle Hypertension ist euphemisierend, da die Erkrankung durchaus mit gravierenden Komplikationen einhergehen kann.

3 Epidemiologie

Die IHH ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von ungefähr einem Fall pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Eine Häufung findet sich bei übergewichtigen Frauen zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr.

4 Ursache

Wie der Erkrankungsname bereits anzeigt, ist die IHH eine idiopathische Erkrankung, d.h. die Ursache ist zur Zeit (2019) unbekannt.

5 Pathophysiologie

Eine Assoziation zur raschen Gewichtszunahme und zur Gravidität konnte in mehreren Studien gezeigt werden. Eine Hypothese geht davon aus, dass die Adipositas infolge eines erhöhten intraabdominellen, pleuralen und kardialen Füllungsdrucks zur zerebralen venösen Abflussbehinderung führt.

6 Abgrenzung

Wenn Hinweise für eine zugrunde liegende Ursache der Liquordrucksteigerung vorliegen, sollte von einer sekundären intrakraniellen Hypertension (SIH) ausgegangen werden. Jedoch ist die Trennung zwischen einer idiopathischen und einer sekundären intrakraniellen Hypertension oft willkürlich, da bei vielen Risikofaktoren eine kausale Pathogenese unzureichend belegt ist. So kann beispielsweise ein polyzystisches Ovarialsyndrom lediglich eine Folge der Adipositas sein.

7 Klinik

Das Leitsymptom der IHH ist der Kopfschmerz, der oft über Stunden mit starker Intensität anhält, meist täglich ein- oder beidseitig auftritt, pulsatilen Charakter hat und gelegentlich auch retrobulbäre Schmerzen verursacht. Typischerweise verschlechert sich der Schmerz durch körperliche Aktivität und Valsalva-Manöver. Begleitend treten häufig Schulter- und Nackenschmerzen auf.

Als Folge der intrakraniellen Liquordrucksteigerung kommt es zu meist beidseitigen Stauungspapillen. Die Ausprägung der Symptomatik variiert jedoch stark. Oft sind die Ausfälle minimal und zeigen sich bei erstmaliger Untersuchung nur durch eine Vergrößerung des blinden Flecks. Möglich sind Visusminderung, transiente Obskurationen (Verdunkelungen) und periphere Gesichtsfeldausfälle. Weitere möglichen Symptome sind Übelkeit, ein pulsatiler Tinnitus und horizontale Doppelbilder durch ein- oder beidseitige Abduzensparesen (v.a. bei Kindern). Eine Bewusstseinsstörung passt nicht zur Diagnose einer IHH.

8 Komplikationen

Unbehandelt und bei längerer Dauer kann ein Papillenödem eine Optikusatrophie verursachen. Dies kann zur irreversiblen Schädigung des Nervus opticus mit Erblindung führen.

9 Diagnostik

9.1 Anamnese

Eine sorgfältige Anamnese unter Abfrage der klinischen Leitsymptome ist der erste Schritt der Diagnostik. In der Anamnese sind die Medikamentenanamnese, endokrine Besonderheiten, Hinweise auf ein Schlaf-Apnoe-Syndrom sowie eine Adipositas bzw. rasche Gewichtszunahme abzufragen.

9.2 Körperliche Untersuchung

An die Anamnese schließt sich eine detaillierte neurologische und augenärztliche Untersuchung an. Meist zeigen sich keine pathologischen Auffälligkeiten. Fakultativ lassen sich eine Visusminderung, Gesichtsfeldausfälle in der Perimetrie und Abduzensparesen feststellen.

9.3 Bildgebung

Die MRT in Kombination mit der MR-Venographie ist die Methode der Wahl und einer kontrastmittelgestützten CT-Venographie überlegen. Sie dient in erster Linie dem Ausschluss einer intrakraniellen Raumforderung, eines Hydrozephalus sowie einer Sinusvenenthrombose. Notwendige Sequenzen sind:

  • Venöse MR-Angiographie zum Ausschluss
  • Orbitadarstellung (STIR coronar)
  • Kontrastmittelgestützte 3D-Sequenz in T1-Wichtung

Typische, wenn auch keine pathognomonische Zeichen sind:

Bei nicht eindeutiger Klinik kann mittels B-Bild-Orbitasonographie eine Papillenprominenz und das Optikusscheidenphänomen dargestellt werden. Mittels Optischer Kohärenztomographie (OCT) lässt sich eine Verdickung der peripapillären Nervenfaserschicht als Zeichen eines Stauungsödems bei sonst normalem Papillenbefund nachweisen. Jedoch ist die Sensitivität eingeschränkt, da eine beginnende Atrophie einen Normalbefund vortäuschen kann.

9.4 Liquoruntersuchung

Im durch eine Lumbalpunktion gewonnenen Liquor wird die Zellzahl und der Eiweißgehalt inklusive Reiber-Analyse bestimmt. Außerdem wird in Seitenlage der Liquordruck gemessen. Bei normalen Werten sollte aufgrund der zeitlichen Fluktuation des Liquordrucks die Messung wiederholt oder eine kontinuierliche lumbale Liquordruckmessung vollzogen werden. Warum eine Lumbalpunktion trotz der eigentliche Kontraindikation des erhöhten Hirndrucks fast immer ohne weitere Komplikationen durchgeführt werden kann, ist unklar. In Einzelfällen sind Herniationen jedoch beschrieben.

9.5 Digitale Substraktionsangiographie

Eine digitale Subtraktionsangiographie ist indiziert bei unklarem MRT-Befund, Kontraindikationen für eine MRT und/oder zur intravenösen Druckmessung zwischen Bulbus venae jugularis und Sinus sagittalis inferior vor Anlage eines Stents bei Verdacht auf eine venöse Stenose.

9.6 Diagnostische Kriterien

Es gibt verschiedene Systeme zur Diagnostik, die sich sehr ähnlich sind (z.B. modifizierte Dandy-Kriterien, Diagnosekriterien nach Friedmann und Jacobsoni, Diagnosekriterien gemäß ICHD-3). Sie lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Kriterium Ergänzung
Befunde und Symptome durch einen erhöhten intrakraniellen Druck erklärbar

Patient wach und voll orientiert

Erhöhter Liquordruck in Seitenlage
> 25 cmH2O (entspricht ca. 18 mmHg)
  • bei Normalbefund ggf. Messung wiederholen
  • Das Alter spielt bei den Druckwerten keine Rolle
  • z.T. wird der Grenzwert nach Körpergewicht eingeteilt: Bis 20 cmH2O bei Normalgewicht, bis 25 cmH2O bei BMI > 30
Normaler biochemischer und zellulärer Liquorbefund
Ausschluss einer strukturellen oder vaskulären Läsion in MRT und MR-Venographie

insbesondere kein Hydrozephalus, keine intrakranielle Raumforderung oder Sinusvenenthrombose

Keine relevante Medikation oder andere identifizierbare endokrine bzw. metabolische Ursache

außer Adipositas

10 Therapie

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich zwar primär auf die IHH, können jedoch auch auf sekundäre Formen übertragen werden, wenn eine Therapie der Grunderkrankung nicht bzw. nicht schnell genug möglich ist.

10.1 Stufentherapie

Vorrangige Priorität hat die Senkung des Liquordrucks zur Verhinderung von irreversiblen Schäden des Nervus opticus. Begleitend dienen NSAR oder Paracetamol zur symptomatischen Analgesie.

  • Stufe 1: Bei Patienten mit leichter Stauungspapille und ohne fokal-neurologische Ausfälle stellt die Gewichtsabnahme und Gabe von Acetazolamid die Therapie der Wahl dar.
  • Stufe 2: Bei ausgeprägter Stauungspapille und/oder Visusminderung oder Gesichtsfelddefekt ohne rasche Progredienz sind zusätzlich zur Stufe 1 wiederholte Lumbalpunktionen bis zur Normalisierung des Liquordrucks < 20 cmH2O notwendig. Entsprechend sind meistens 2 Liquorablässe pro Woche à 20-30 ml notwendig. Nach Normalisierung des Drucks wird die Punktion wöchentlich wiederholt, bis der Liquordruck < 18 cmH2O fällt und keine Visus- und Gesichtsfelddefekte mehr bestehen. Anschließend kann die Acetazolamiddosis um 250 mg pro Woche unter regelmäßiger Kontrolle des Liquordrucks und der Symptome reduziert werden.
  • Stufe 3: Bei Patienten mit schwerer Visusminderung und/oder rasch progredienter Visusminderung oder Gesichtsfelddefekt sind zusätzlich neuroradiologische Interventionen bei Sinusstenose sowie mikrochirurgische Optikusscheidenfensterung und Liquorshunts zu erwägen.

10.2 Gewichtsreduktion

Für eine langfristig erfolgreiche Therapie ist eine Gewichtsnormalisierung essenziell.[1] Bei massiv übergewichtigen Patienten kann eine Adipositaschirurgie - unter Berücksichtigung von möglicherweise schweren Langzeitkomplikationen - zur Besserung aller Symptome führen.[2]

10.3 Lumbalpunktion

Die diagnostisch notwendige Lumbalpunktion zeigt zumindest kurzfristig auch einen therapeutischen Effekt und verbessert den erhöhten Druck und den venösen Abstrom.[3] Wiederholte Lumbalpunktionen sind üblich und scheinen auch wirksam zu sein, jedoch mangelt es an entsprechenden Studien, v.a. im Hinblick auf die Compliance und das Risiko einer Liquorfistel und postpunktioneller Kopfschmerzen.

10.4 Pharmakotherapie

Bisher ist kein Medikament explizit zur Therapie der IHH zugelassen. Acetazolamid (2 x 250–2000 mg/d off-label) in Kombination mit einer Diät ist der alleinigen Diät überlegen. Sowohl Gesichtsfelddefekte, Papillenödem, Lebensqualität als auch der Liquordruck zeigten sich in einer multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten Studie als signifikant verbessert.[4]

Acetazolamid vermindert durch Hemmung der Carboanhydrase die Liquorproduktion. Die Dosierung muss einschleichend erfolgen. Die Langzeitwirkung kann nachlassen (Escape-Phänomen). Mögliche Nebenwirkungen sind Hypokaliämie, metabolische Azidose sowie selten eine aplastische Anämie. Ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko wurde beim Menschen bisher nicht beobachtet, eine Gabe im 1. Trimenon sollte jedoch vermieden werden, im 2. und 3. Trimenon bleibt es Therapie der Wahl.[5] Eine Kombination von Acetazolamid mit Furosemid ist möglich, kontrollierte Studien hierzu fehlen.

Alternativ kann Topiramat (50–200 mg/d) eingesetzt werden, wenn auch bei deutlich schwächerer Studienlage.[6][7] In der Schwangerschaft ist der Einsatz kontraindiziert, da der Wirkstoff im 1. Trimenon zu einem erhöhten Fehlbildungsrisiko (v.a. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) und im 2. und 3. Trimenon zu vermindertem Geburtsgewicht und kognitiven Störungen beim Kind führen kann. Topiramat wirkt wahrscheinlich über eine schwache Hemmung der Carboanhydase, einen Gewichtsverlust und eine Stabilisierung neuronaler Zellmembranen.

Glukokortikoide sollten wegen des Risiko eines Rebound-Phänomens und einer Gewichtszunahme nur zurückhaltend und kurzfristig eingesetzt werden. Eine Indikation wäre das Versagen der anderen Therapiemaßnahmen bei drohendem Visusverlust zur Überbrückung bis zu einer invasiven Maßnahme. Hierbei wird eine hochdosierte Therapie mit Dexamethason 4 x 8 mg pro Tag empfohlen.

Über den Nutzen von Octreotid wird in zwei Studien berichtet.[8][9]

10.5 Interne Liquorableitung

Eine Option zur langfristigen Normalisierung des Liquordrucks ist die Anlage eines lumboperitonealen (LP-) oder ventrikuloperitonealen (VP-)Shunts.[10][11][12] Komplikationen sind Dislokationen sowie Überdrainagen, die sich durch Kopfschmerzen im Stehen und einen evtl. Tonsillentiefstand zeigen. Eine Überdrainage kann durch lageabhängige Schwerkraftventile vermieden werden.

10.6 Optikusscheidenfensterung

Eine mikrochirurgische Optikusscheidenfensterung (ONSF) führt fast immer zu einer anhaltenden Stabilisierung und kann die Kopfschmerzen positiv beeinflussen, hat aber keinen Einfluss auf den kontralateralen, nicht operierten Sehnerv.

10.7 Interventionelle Therapie

Bei nachgewiesener Sinusverengung kann eine endovaskuläre Stentangioplastie einen kausaltherapeutischen Ansatz darstellen. Lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung ist notwendig. Rezidivstenosen und schwere Komplikationen sind möglich, jedoch zeigen bisherige Studien nur eine geringe Komplikationsrate. Sowohl langfristige als auch randomisierte Daten fehlen hierzu.

11 Prognose

Durch eine Gewichtsabnahme und konservative Therapie kann oft ein guter Erfolg erzielt werden. Trotzdem treten Rezidive bei etwa der Hälfte der Patienten auf, insbesondere bei Wiederanstieg des Gewichts. Wenn die Stauungspapille nicht rechtzeitig erkannt wird, kommt es zu irreversiblen Schäden des Nervus opticus. Entsprechend zeigen ungefähr 25% der Patienten nach jahrelangem Verlauf eine anhaltende Sehstörung.

12 Literatur

13 Quellen

  1. Kupersmith MJ et al. Effects of weight loss on the course of idiopathic intracranial hypertension in women. Neurology. 1998 Apr;50(4):1094-8., abgerufen am 19.06.2019
  2. Fridley J et al. Bariatric surgery for the treatment of idiopathic intracranial hypertension. J Neurosurg. 2011 Jan;114(1):34-9. doi: 10.3171/2009.12.JNS09953. Epub 2010 Jan 22., abgerufen am 19.06.2019
  3. Scoffings DJ et al. Resolution of transverse sinus stenoses immediately after CSF withdrawal in idiopathic intracranial hypertension J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Aug; 78(8): 911–912., abgerufen am 19.06.2019
  4. Wall M et al. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1641-51. doi: 10.1001/jama.2014.3312., abgerufen am 19.06.2019
  5. Lee AG et al. The use of acetazolamide in idiopathic intracranial hypertension during pregnancy Am J Ophthalmol. 2005 May;139(5):855-9., abgerufen am 19.06.2019
  6. Celebisoy N et al. Treatment of idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study Acta Neurol Scand. 2007 Nov;116(5):322-7., abgerufen am 19.06.2019
  7. Supuran CT et al. Acetazolamide for the treatment of idiopathic intracranial hypertension. Expert Rev Neurother. 2015;15(8):851-6. doi: 10.1586/14737175.2015.1066675. Epub 2015 Jul 7., abgerufen am 19.06.2019
  8. Panagopoulos GN et al. Octreotide: a therapeutic option for idiopathic intracranial hypertension Neurol Neurophysiol Neurosci. 2007 Jul 10:1., abgerufen am 19.06.2019
  9. House PM et al. Octreotide: The IIH therapy beyond weight loss, carbonic anhydrase inhibitors, lumbar punctures and surgical/interventional treatments. Clin Neurol Neurosurg. 2016 Nov;150:181-184. doi: 10.1016/j.clineuro.2016.09.016. Epub 2016 Sep 28., abgerufen am 19.06.2019
  10. Abubaker K et al. Idiopathic intracranial hypertension: lumboperitoneal shunts versus ventriculoperitoneal shunts--case series and literature review. Br J Neurosurg. 2011 Feb;25(1):94-9. doi: 10.3109/02688697.2010.544781., abgerufen am 19.06.2019
  11. Curry WT Jr et al. Rapidly rising incidence of cerebrospinal fluid shunting procedures for idiopathic intracranial hypertension in the United States, 1988-2002. Neurosurgery. 2005 Jul;57(1):97-108; discussion 97-108., abgerufen am 19.06.2019
  12. McGirt MJ et al. Cerebrospinal fluid shunt placement for pseudotumor cerebri-associated intractable headache: predictors of treatment response and an analysis of long-term outcomes J Neurosurg. 2004 Oct;101(4):627-32., abgerufen am 19.06.2019

Autoren: https://flexikon.doccheck.com/de/index.php?title=Idiopathische_intrakranielle_Hypertension&action=history

Quelle: https://flexikon.doccheck.com/de/Idiopathische_intrakranielle_Hypertension

Wieso mache ich eine Lumbalpunktion trotz erhöhten Hirndrucks, Stichwort Einklemmung? Was ist das klinische oder diagnostische Merkmal, dass mir dies hier erlaubt? Ich bin dankbar für Antworten. Aus der Examensphase grüßt alex
#2 am 03.12.2016 von Alexander Knabe (Student/in der Humanmedizin)
Gast
Zu dieser Krankheit hat sich eine eigene Bundesorganisation gegründet, die auch Betroffenen offen steht: Deutsche Gesellschaft für intrakranielle Hypertension e.V. (http://www.ihev.de). Sollte man diese hier aufnehmen?
#1 am 16.01.2014 von Gast (Medizinjournalist/in)

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