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Heparin-induzierte Thrombozytopenie: Unterschied zwischen den Versionen

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Die '''Heparin-induzierte Thrombozytopenie''', kurz '''HIT''', ist eine Komplikation bei der Behandlung von Patienten mit [[Heparin]]. Man spricht von einer HIT, sobald die [[Thrombozyt]]enzahl im [[Blut]] auf weniger als 50% der Normalmenge absinkt.
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Die '''Heparin-induzierte Thrombozytopenie''', kurz '''HIT''', ist eine Komplikation bei der Behandlung von Patienten mit [[Heparin]]. Man spricht von einer möglichen HIT, sobald die [[Thrombozytenzahl]] im [[Blut]] auf weniger als 50% des Ausgangswertes vor Beginn der Heparintherapie absinkt.
  
 
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* Die '''HIT Typ I''' ist klinisch harmlos und beruht auf direkten [[Wechselwirkung]]en von Heparin mit den [[Thrombozyt]]en. Es kommt lediglich zu einer gering ausgeprägten [[Thrombozytopenie]].
 
* Die '''HIT Typ I''' ist klinisch harmlos und beruht auf direkten [[Wechselwirkung]]en von Heparin mit den [[Thrombozyt]]en. Es kommt lediglich zu einer gering ausgeprägten [[Thrombozytopenie]].
* Die '''HIT Typ II''' ist klinisch potentiell lebensbedrohlich. Es kommt zur [[Immunreaktion]] und Ausbildung von [[Antikörper]]n gegen an [[Plättchenfaktor 4]] (PF4) gebundenes Heparin. Die [[Thrombozytenzahl]] fällt auf mindestens die Hälfte des Ausgangswertes ab.
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* Die '''HIT Typ II''' ist klinisch potentiell lebensbedrohlich. Es kommt zur [[Immunreaktion]] und Ausbildung von [[Antikörper]]n gegen an [[Plättchenfaktor 4]] (PF4) gebundenes Heparin. Die Thrombozytenzahl fällt auf mindestens die Hälfte des Ausgangswertes ab.
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Es ist davon auszugehen, dass bis zu 10 % der mit Heparin behandelten Patienten Antikörper ausbilden. Dabei ist eine Behandlung mit unfraktioniertem Heparin risikoreicher.
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Es ist davon auszugehen, dass bis zu 10 % der mit Heparin behandelten Patienten Antikörper ausbilden. Dabei ist eine Behandlung mit unfraktioniertem Heparin risikoreicher. Die Bildung von Antikörpern geht aber nicht immer mit dem klinischen Bild einer HIT einher. Bei niedermolekularem Heparin ist das Risiko deutlich niedriger als bei unfraktioniertem Heparin.
  
 
==Klinik==
 
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Die HIT Typ I ist in der Regel [[asymptomatisch]]. Die Thrombozytenzahl fällt selten auf Werte unter 100.000/µl ab.
 
Die HIT Typ I ist in der Regel [[asymptomatisch]]. Die Thrombozytenzahl fällt selten auf Werte unter 100.000/µl ab.
  
Bei der HIT Typ II kommt es zu einem massiven Abfall der Thrombozytenzahl. Die Thrombozyten [[Agglutination|agglutinieren]] und begünstigen so die Ausbildung von [[Thrombus|Thromben]]. Diese können als [[Embolie]] beispielsweise zum [[Myokardinfarkt]] führen. Eine HIT Typ II tritt bei erstmaliger Antikörperbildung etwa 2 Wochen nach Beginn der Heparin-Applikation (Antikörperneubildung). Bei wiederholter Anwendung kann es jedoch auch nach 1-2 Tagen zur Antikörperbildung (Gedächtnisfunktion des Immunsystems) und Thrombozytopenie kommen.
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Bei der HIT Typ II kommt es zu einem ausgeprägten Abfall der Thrombozytenzahl, allerdings selten auf extrem niedrige Werte (unter 20.000/µl). Die Thrombozyten werden durch den Antikörper aktiviert, ähnlich wie Schilddrüsenautoantikörper eine Hyperthyreose hervorrufen können. Die [[Thrombozytenaktivierung]] begünstigt die Ausbildung von arteriellen oder venösen [[Thrombus|Thromben]] und die Entstehung von [[Mikrozirkulationsstörung]]en. Aufgrund der Gerinnungsaktivierung haben die Patienten typischerweise trotz niedriger Thrombozytenzahl keine [[Blutungszeichen]].
  
Im Bereich der [[Injektion]]sstelle findet sich bei der HIT Typ II häufig eine immunologisch vermittelte [[Nekrose]] der [[Haut]].
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Eine HIT Typ II tritt bei erstmaliger Antikörperbildung etwa 2 Wochen nach Beginn der Heparin-Applikation ([[Sensibilisierung|Antikörperneubildung]]) ein. Bei wiederholter Anwendung kann es jedoch schon nach 2-4 Tagen zur Antikörperbildung ([[Boosterung|Gedächtnisfunktion des Immunsystems]]) und Thrombozytopenie kommen.
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Im Bereich der [[Injektion]]sstelle findet sich bei der HIT Typ II häufig eine immunologisch vermittelte [[Nekrose]] der [[Haut]]. Dieses Symptom sollte sofort den Verdacht auf eine HIT wecken.
  
 
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==Diagnostik==
Die Diagnostik kann durch Bestimmung der gegen den [[Heparin/PF4-Komplex]] gerichteten Antikörper mittels [[ELISA]] oder durch den [[Heparininduzierter Plättchen-Aktivierungstest|Heparininduzierten Plättchen-Aktivierungstest]] (HIPA) erfolgen.
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Die Diagnostik kann durch Bestimmung der gegen den [[Heparin/PF4-Komplex]] gerichteten Antikörper mittels [[ELISA]] oder durch funktionelle Diagnostik, den [[Heparininduzierter Plättchen-Aktivierungstest|Heparininduzierten Plättchen-Aktivierungstest]] (HIPA), unterstützt werden, stützt sich aber vor allem auf die typische [[Klinik]].
  
Wie wahrscheinlich im konkreten Fall eine HIT Typ II ist, kann durch den [[HIT-Score]] abgeschätzt werden.
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Wie wahrscheinlich im konkreten Fall eine HIT Typ II ist, kann durch den [[HIT-Score]] abgeschätzt werden. Bei niedriger [[Vortestwahrscheinlichkeit]] ist die Aussagekraft der Labordiagnostik gering.
  
 
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* [[Idiopathische thrombozytopenische Purpura]]
 
* [[Idiopathische thrombozytopenische Purpura]]
* Sekundär: Maligne [[Lymphom]]e, [[HIV]]-Infektion  
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* Sekundär: Maligne [[Lymphom]]e, [[HI-Virus]]-Infektion  
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Außer Heparin können auch andere Medikamente durch Anlagerung an die Thrombozytenoberfläche [[Neoantigen]]e bilden und zu einer antikörperbedingten Immunthrombozytopenie führen. Beschrieben ist dies zum Beispiel für [[Rifampicin]].
  
 
==Therapie==
 
==Therapie==
Mit der Therapie kann nicht bis zur definitiven Diagnose zugewartet werden. Bereits bei klinischem Verdacht sollte daher auf eine andere Form der [[Antikoagulation]] umgestiegen werden. Dazu bieten sich vor allem [[Fondaparinux]] oder [[Danaparoid]] an. Der Wirkstoff [[Argatroban]] kann ebenfalls angewendet werden. Das früher verwendete [[Lepirudin]] (rekombinantes [[Hirudin]]) wurde vom Markt genommen.
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Mit der Therapie kann nicht bis zur definitiven Diagnose zugewartet werden. Bereits bei klinischem Verdacht sollte daher Heparin sofort abgesetzt und auf eine andere Form der [[Antikoagulation]] umgestiegen werden. Dazu bieten sich vor allem [[Fondaparinux]] oder [[Danaparoid]] an. Der Wirkstoff [[Argatroban]] kann ebenfalls angewendet werden. Das früher verwendete [[Lepirudin]] (rekombinantes [[Hirudin]]) wurde vom Markt genommen.
  
Da eine HIT Typ II ein [[Thromboserisiko]] darstellt, sollte die Antikoagulation nicht abrupt beendet werden, selbst wenn der ursprüngliche Grund der Heparinisierung nicht mehr vorliegt.
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Da eine HIT Typ II ein [[Thromboserisiko]] für sich darstellt, sollte die Antikoagulation nicht ersatzlos beendet werden, selbst wenn der ursprüngliche Grund der Heparinisierung nicht mehr vorliegt.
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==Prognose==
 
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Etwa ein Drittel der Patienten mit einer HIT II entwickelt eine [[Thrombose]], die wiederum in einem Drittel der Fälle zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zum [[Tod]] führen kann.
 
Etwa ein Drittel der Patienten mit einer HIT II entwickelt eine [[Thrombose]], die wiederum in einem Drittel der Fälle zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zum [[Tod]] führen kann.
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In seltenen Fällen kann sich eine so genannte Autoimmun-HIT entwickeln. Dabei haben die gebildeten Antikörper die Eigenart, auch ohne die Anwesenheit des Heparins als [[Hapten]] den Plättchenfaktor 4 als Antigen zu erkennen.
  
 
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[[Fachgebiet:Hämostaseologie]]
 
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[[Tag:Heparin]]
 
[[Tag:Thromboserisiko]]
 
[[Tag:Thromboserisiko]]
 
[[Tag:Thrombozytopenie]]
 
[[Tag:Thrombozytopenie]]
 
[[Tag:Unerwünschtes Arzneimittelereignis]]
 
[[Tag:Unerwünschtes Arzneimittelereignis]]

Aktuelle Version vom 17. Januar 2020, 18:50 Uhr

Abkürzung: HIT
Englisch: heparin induced thrombopenia

1 Definition

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie, kurz HIT, ist eine Komplikation bei der Behandlung von Patienten mit Heparin. Man spricht von einer möglichen HIT, sobald die Thrombozytenzahl im Blut auf weniger als 50% des Ausgangswertes vor Beginn der Heparintherapie absinkt.

2 Ätiologie

Es sind zwei Formen der HIT bekannt:

In seltenen Fällen werden auch Antikörper gefunden, die gegen andere Antigene als PF4 gerichtet sind, vor allem gegen IL-8 und NAP-2.

3 Epidemiologie

Es ist davon auszugehen, dass bis zu 10 % der mit Heparin behandelten Patienten Antikörper ausbilden. Dabei ist eine Behandlung mit unfraktioniertem Heparin risikoreicher. Die Bildung von Antikörpern geht aber nicht immer mit dem klinischen Bild einer HIT einher. Bei niedermolekularem Heparin ist das Risiko deutlich niedriger als bei unfraktioniertem Heparin.

4 Klinik

Die HIT Typ I ist in der Regel asymptomatisch. Die Thrombozytenzahl fällt selten auf Werte unter 100.000/µl ab.

Bei der HIT Typ II kommt es zu einem ausgeprägten Abfall der Thrombozytenzahl, allerdings selten auf extrem niedrige Werte (unter 20.000/µl). Die Thrombozyten werden durch den Antikörper aktiviert, ähnlich wie Schilddrüsenautoantikörper eine Hyperthyreose hervorrufen können. Die Thrombozytenaktivierung begünstigt die Ausbildung von arteriellen oder venösen Thromben und die Entstehung von Mikrozirkulationsstörungen. Aufgrund der Gerinnungsaktivierung haben die Patienten typischerweise trotz niedriger Thrombozytenzahl keine Blutungszeichen.

Eine HIT Typ II tritt bei erstmaliger Antikörperbildung etwa 2 Wochen nach Beginn der Heparin-Applikation (Antikörperneubildung) ein. Bei wiederholter Anwendung kann es jedoch schon nach 2-4 Tagen zur Antikörperbildung (Gedächtnisfunktion des Immunsystems) und Thrombozytopenie kommen.

Im Bereich der Injektionsstelle findet sich bei der HIT Typ II häufig eine immunologisch vermittelte Nekrose der Haut. Dieses Symptom sollte sofort den Verdacht auf eine HIT wecken.

5 Diagnostik

Die Diagnostik kann durch Bestimmung der gegen den Heparin/PF4-Komplex gerichteten Antikörper mittels ELISA oder durch funktionelle Diagnostik, den Heparininduzierten Plättchen-Aktivierungstest (HIPA), unterstützt werden, stützt sich aber vor allem auf die typische Klinik.

Wie wahrscheinlich im konkreten Fall eine HIT Typ II ist, kann durch den HIT-Score abgeschätzt werden. Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit ist die Aussagekraft der Labordiagnostik gering.

5.1 Differentialdiagnose der HIT Typ II

Diagnose Diagnostische Hinweise
EDTA-Pseudothrombozytopenie Normale Thrombozytenzahl in Zitratblut, Thrombozytenaggregate im Blutausstrich
Nicht immunologische HIT I 1 - 5 Tage nach Therapie mit UFH. Thrombozyten- werte meist > 100.000/μl bzw. Abfall < 30 % (Ausschlussdiagnose, kein beweisender Test). Der Schweregrad hängt von der Heparindosis ab.
Thromboembolische Komplikationen unter Heparintherapie Thrombozytenzahl, AK-Nachweis
Verbrauchskoagulopathie Anamnese, Klinik, Thrombozyten, AK-Nachweis, Fibrinmonomere, Quick, PTT
Autoimmunthrombozytopenie anderer Genese
GP-IIb/IIIa-Inhibitor-induzierte Thrombozytopenie Beginn innerhalb von 12 Stunden nach Gabe von GP-IIb/IIIa-Inhibitoren, Thrombozytenwerte

< 20.000/μl, Blutungskomplikationen

Posttransfusionelle Purpura (PTP) 7 - 14 Tage nach Transfusion von vorimmunisierten Patienten (> 95 % Frauen betroffen), Thrombozytenwerte < 20.000/μl, Blutungskomplikationen

5.2 Andere Medikamenteninduzierte Thrombozytopenien

Außer Heparin können auch andere Medikamente durch Anlagerung an die Thrombozytenoberfläche Neoantigene bilden und zu einer antikörperbedingten Immunthrombozytopenie führen. Beschrieben ist dies zum Beispiel für Rifampicin.

6 Therapie

Mit der Therapie kann nicht bis zur definitiven Diagnose zugewartet werden. Bereits bei klinischem Verdacht sollte daher Heparin sofort abgesetzt und auf eine andere Form der Antikoagulation umgestiegen werden. Dazu bieten sich vor allem Fondaparinux oder Danaparoid an. Der Wirkstoff Argatroban kann ebenfalls angewendet werden. Das früher verwendete Lepirudin (rekombinantes Hirudin) wurde vom Markt genommen.

Da eine HIT Typ II ein Thromboserisiko für sich darstellt, sollte die Antikoagulation nicht ersatzlos beendet werden, selbst wenn der ursprüngliche Grund der Heparinisierung nicht mehr vorliegt.

Eine überlappende Umstellung auf eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon sollte frühestens begonnen werden, wenn die Plättchenzahlen wieder auf Ausgangsniveau sind, da Phenprocoumon die akute prokoagulatorische Phase paradoxerweise verstärken kann.

7 Prognose

Etwa ein Drittel der Patienten mit einer HIT II entwickelt eine Thrombose, die wiederum in einem Drittel der Fälle zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zum Tod führen kann.

In seltenen Fällen kann sich eine so genannte Autoimmun-HIT entwickeln. Dabei haben die gebildeten Antikörper die Eigenart, auch ohne die Anwesenheit des Heparins als Hapten den Plättchenfaktor 4 als Antigen zu erkennen.

8 Quellen

Diese Seite wurde zuletzt am 27. Oktober 2017 um 19:38 Uhr bearbeitet.

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