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Hashimoto-Thyreoiditis: Unterschied zwischen den Versionen

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==Epidemiologie==
 
==Epidemiologie==
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist in Regionen mit ausreichender Iodversorgung die häufigste Thyreoiditis und Hauptursache einer Hypothyreose. Sie tritt neunmal häufiger bei Frauen auf, insbesondere zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Bei ungefähr 5 % der Bevölkerung lassen sich die Antikörper nachweisen, jedoch zeigen sich alle Personen eine manifeste Hypothyreose.  
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Die genaue Inzidenz der  Hashimoto-Thyreoiditis ist derzeit (2020) unklar, wird aber auf 3-6/10.000/J geschätzt. Vermutlich ist die HT in Regionen mit ausreichender Iodversorgung die häufigste Thyreoiditis und Hauptursache einer Hypothyreose. Sie tritt neunmal häufiger bei Frauen auf, insbesondere zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Bei ungefähr 5 % der Bevölkerung lassen sich die Antikörper nachweisen, jedoch zeigen sich alle Personen eine manifeste Hypothyreose. Die genaue Inzidenz der HT ist derzeit (2020) unklar. 
  
 
==Ätiopathogenese==
 
==Ätiopathogenese==
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* Infektionen (v.a. Hepatitis C)
 
* Infektionen (v.a. Hepatitis C)
 
* Selenmangel
 
* Selenmangel
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* Tabakrauchen
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* hohe Jodaufnahme
 
* Stressreaktionen
 
* Stressreaktionen
 
* Vitamin-D-Mangel (umstritten)
 
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* sekundär [[atroph]]e Form: Kontinuierliche Abnahme des Schilddrüsenvolumens ausgehend von einer ursprünglich vorliegenden Struma
 
* sekundär [[atroph]]e Form: Kontinuierliche Abnahme des Schilddrüsenvolumens ausgehend von einer ursprünglich vorliegenden Struma
 
* primär atrophe Form ([[Ord-Thyreoiditis]])
 
* primär atrophe Form ([[Ord-Thyreoiditis]])
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Während die atrophe Form eher mit HLA-DR3 assoziiert ist, findet sich die hypertrophe Form eher bei Personen mit HLA-DR5.
  
 
===...nach Stoffwechsellage===
 
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==Symptome==
 
==Symptome==
Die Symptome der Hashimoto-Thyreoiditis sind sehr unterschiedlich und oft schwer zu interpretieren. Im Frühstadium verläuft die HT meist asymptomatisch. Die immunologische Zerstörung von hormonhaltigem Schilddrüsengewebe kann dabei zur sogenannten Freisetzungshyperthyreose führen (Hashitoxikose).   
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Die Symptome der Hashimoto-Thyreoiditis sind sehr unterschiedlich und oft schwer zu interpretieren. Im Frühstadium zeigt sich die HT meist in Form einer asymptomatischen, langsam entwickelnden Struma. In einigen Fällen kann sich die Schilddrüse auch schnell vergrößern und so raumfordernden Symptomen (Dyspnoe, Dysphagie) und zur Druckempfindlichkeit führen. Jedoch sind Schmerzen eher ungewöhnlich.
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Gelegentlich ist der Verlauf durch Symptome einer leichten Hyperthyreose gekennzeichnet, insbesondere in der Anfangsphase der Erkrankung. Als Ursache wird eine immunologische Zerstörung von hormonhaltigem Schilddrüsengewebe vermutet (Freisetzungshyperthyreose bzw. Hashitoxikose).  Alternativ kann diese auch als Ausdruck von zirkulierenden Schilddrüsen-stimulierenden Antikörpern angesehen werden.
  
Im späteren Stadium zeigen sich die klassischen Symptome einer Hypothyreose, z.B.  
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Symptome einer Hypothyreose zeigen sich bei 20 % der Patienten als Erstmanifestation der HT, häufiger im Verlauf von mehreren Jahren. Zu den typischen Symptomen zählen u.a.:
 
* Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung
 
* Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung
 
* Bradykardie
 
* Bradykardie
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* kühle, trockene Haut
 
* kühle, trockene Haut
  
Als Komplikationen kann es zu einer Hashimoto-Enzephalopathie kommen. Dabei stehen kognitive und Vigilanzstörungen sowie eine Ataxie, Myoklonien und Krampfanfälle im Vordergrund. Die Hashimoto-Thyreoiditis zählt weiterhin als Risikofaktor für ein extranodales Marginalzonen-Lymphom.
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Bis zu einem Viertel der Patienten mit Hypothyreose können über mehrere Jahre spontan wieder eine normale Schilddrüsenfunktion entwickeln.
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Im Rahmen eines APS können weitere Symptome auftreten, z.B. Vitiligo oder Alopezie sowie Zeichen eines Sjögren-Syndroms. Einige Patienten entwickeln im Verlauf der HT das Bild einer Riedel-Thyreoiditis und einer retroperitonealen Fibrose.
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Die Hashimoto-Thyreoiditis zählt weiterhin als Risikofaktor für ein extranodales Marginalzonen-Lymphom. Außerdem wird angenommen, dass weitere Syndrome mit dem klinischen Spektrum der HT assoziiert sind: Einige Patienten entwickeln Amyloidablagerungen in der Schilddrüse, eine interstitielle Pneumonitis oder eine Hashimoto-Enzephalopathie. Bei letzterer stehen kognitive und Vigilanzstörungen sowie eine Ataxie, Myoklonien und Krampfanfälle im Vordergrund.  
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Der Zusammenhang zwischen HT und Schilddrüsenkarzinomen ist umstritten: Einige Autoren berichten von einem dreifach erhöhten Risiko von HT-Patienten, an Schilddrüsenkrebs zu erkranken
  
 
==Diagnostik==
 
==Diagnostik==
Die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis basiert auf den klinischen und laborchemischen Zeichen einer Hypothyreose, dem Antikörpernachweis und der Schilddrüsensonographie.
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Die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis basiert auf den klinischen und laborchemischen Zeichen einer Hypothyreose, dem Antikörpernachweis und der Schilddrüsensonographie. Typischerweise lässt sich eine HT bei einer jungen Frau mit stark positiven TG- und TPO-Antikörpertitern, einer diffusen, glatten und festen Struma sowie mit euthyreoten oder hypothyreoten Stoffwechselstatus diagnostizieren.  
 
===Antikörpernachweis===
 
===Antikörpernachweis===
 
Bei der HT finden sich typischerweise folgende Autoantikörper:
 
Bei der HT finden sich typischerweise folgende Autoantikörper:
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* fT3, fT4 ↑
 
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Im Verlauf tritt dann eine latente Hypothyreose auf, die im Spätstadium in eine manifeste Hypothyreose übergeht:  
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Im Verlauf tritt dann eine latente Hypothyreose auf, die mit einer Rate ca. 3-5 % pro Jahr in eine manifeste Hypothyreose übergeht:  
 
* latente Hypothyreose: TSH ↑, fT3, fT4 normal
 
* latente Hypothyreose: TSH ↑, fT3, fT4 normal
 
* manifeste Hypothyreose: TSH ↑, fT3, fT4 ↓
 
* manifeste Hypothyreose: TSH ↑, fT3, fT4 ↓
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Die Szintigraphie spielt für die Diagnostik einer HT keine Rolle. Wenn sie aus anderer Indikation durchgeführt wird, zeigt sich bei der HT eine verminderter Uptake von <sup>99m</sup>Tc in der Schilddrüse.  
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Die Szintigraphie spielt für die Diagnostik einer HT keine Rolle. Wenn sie aus anderer Indikation durchgeführt wird, liegt ein verminderter Uptake von <sup>99m</sup>Tc vor. Der 18F-FDG-Uptake ist i.d.R. diffus erhöht.
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===Pathologie===
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Auf eine Biopsie und pathologische Untersuchung kann bei einer HT meist verzichtet werden. Das Schilddrüsengewebe stellt sich rosafarben bis gelblich mit einer gummiartigen Festigkeit dar. Mikroskopisch zeigt sich eine diffuse lymphozytäre Infiltration mit Destruktion der Epithelzellen. Die Schilddrüsenzellen sind vergrößert, mitochondrienreich sowie azidophil und werden dann als Hurthle- oder Askanazy-Zellen bezeichnet. Die Follikelräume schrumpfen; Follikel fehlt meist. Eine Fibrose kann fehlen oder ausgeprägt sein. Fremdkörper-Riesenzellen oder Granulome fehlen.
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Wenn Hurthle-Zellen dominieren und nur wenige Lymphozyten oder Makrophagen vorhanden sind, muss an ein Hurthle-Zelltumor gedacht werden.  
  
 
===Diagnosekriterien===
 
===Diagnosekriterien===
 
Diagnosekriterien der Hashimoto-Thyreoiditis sind:<ref name="JTA_Guideline">Japan Thyroid Association [http://www.japanthyroid.jp/en/guidelines.html#Chr Guidelines for the Diagnosis of Chronic Thyroiditis], abgerufen am 24.04.2020</ref>
 
Diagnosekriterien der Hashimoto-Thyreoiditis sind:<ref name="JTA_Guideline">Japan Thyroid Association [http://www.japanthyroid.jp/en/guidelines.html#Chr Guidelines for the Diagnosis of Chronic Thyroiditis], abgerufen am 24.04.2020</ref>
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! colspan="2" style="font-weight:bold;" | Diagnosekriterien
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| 1. Tastbare Vergrößerung der Schilddrüse ([[Struma]]) ohne andere Gründe (wie [[Morbus Basedow]] oder [[Autonomie]])
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| Klinische Zeichen (A) ||
| 3. Echoarmes, inhomogenes [[Parenchym]], vermehrte [[Vaskularisation]] im [[FC-Doppler]]
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* tastbare Vergrößerung der Schilddrüse ([[Struma]]) ohne andere Ursache (wie [[Morbus Basedow]] oder [[Schilddrüsenautonomie]])
 
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| Laborbefunde (B) || 
| style="font-weight:bold;" | Laborchemische Befunde
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Die Diagnose wird gestellt, wenn jeweils ''mindestens eines'' der Kriterien zu A ''und eines'' der Kriterien zu B erfüllt ist<ref name = "JTA_Guideline"/>.
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==Therapie==
 
==Therapie==
Der zugrunde liegende Defekt des Immunsystems kann zur Zeit (2013) nicht behandelt werden. [[Immunsuppressivum|Immunsuppressiva]] sind bei der Hashimoto-Thyreoiditis weitgehend wirkungslos.  
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Eine HT kann derzeit (2020) nicht kausal behandelt werden. Viele Patienten mit Hashimoto-Thyreoidis benötigen nicht zwingend eine Behandlung, da die Krankheit oft über Jahre unverändert asymptomatisch bleibt.  
  
Die Therapie fokussiert sich auf die Normalisierung des Schilddrüsenhormonspiegels. In der Phase der Hashitoxikose wird von einigen Autoren ein Therapieversuch mit [[Thyreostatikum|Thyreostatika]] empfohlen, andere sehen Thyreostatika als ineffektiv an.  
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Wenn die Struma aufgrund von lokalen Symptomen oder aus kosmetischen Gründen behandelt werden muss, ist eine Hormontherapie angezeigt. Die Gabe von L-Thyroxin führt nach mehrmonatiger Behandlung meist zu einer Verringerung der Struma, insbesondere bei jüngeren Patienten. Bei Vorliegen einer manifesten Hypothyreose ist ebenfalls eine Hormonsubstitution notwendig. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Hormone den Prozess der Thyreoiditis stoppen. Ob auch eine prophylaktische T4-Gabe über ein Jahr bei euthyreoten Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis nützlich sein kann, ist umstritten. Auch der Nutzen einer Hormongabe bei subklinischer Hypothyreose ist unklar, wird jedoch meist bei in folgenden Situationen empfohlen:
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* TSH > 6 mU/l + TPO-Antikörper
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* TSH < 10 + Kinderwunsch oder Schwangerschaft
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* TSH > 10 + < 70. Lebensjahr
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* TSH > 10 + > 70. Lebensjahr bei hohem vaskulären Risiko oder ausgeprägter Klinik
  
Die Behandlung der im weiteren Verlauf auftretenden Hypothyreose besteht in der lebenslangen Substitution von L-[[Thyroxin]]. Gelegentlich kann die Einnahme von [[Selen]] (200 µg) helfen, die Antikörper zu senken.
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Die Dosierung von L-Thyroxin wird so gewöhlt, dass der TSH-Serumspiegel im niedrigen Normalbereich liegt. Meist wird mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese langsam gesteigert, z.B.:
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* 25–50 μg/d p.o. Einnahme idealerweise 30 Minuten vor dem Frühstück
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* nach TSH-Kontrollen Dosissteigerung in Schritten von 25–50 μg
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* Erhaltungsdosis 1,5–2,0 μg/kgKG/d
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Die erste TSH-Kontrolle sollte nach frühestens 2 Monaten erfolgen, anschließend halbjährlich, später jährlich. Sobald die Hormonsubstitution begonnen wurde, ist sie bei den meisten Patienten lebenslang notwendig.
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Als weiterer Therapieansatz wird die Supplementierung von Selen (ggf. mit Myoinosit) diskutiert. Die therapeutische Relevanz muss jedoch durch weitere Studien untersucht werden. Weitere potentielle Therapieansätze sind:
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* Anatabine
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* Thyreoidektomie: in Einzelfällen bei therapierefraktärer HT mit Struma
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* Glukokortikoide: nur unter strenger Kosten-Nutzen-Abwägung bei akutem Verlauf und starken Symptomen (z.B. Myxödemkoma)
  
 
Bei Patienten mit einer nachgewiesener bzw. vermuteter Umwandlungsstörung T4/T3 empfiehlt sich eine Therapie mit einer Kombination aus L-[[Thyroxin]] und Liothyronin.  
 
Bei Patienten mit einer nachgewiesener bzw. vermuteter Umwandlungsstörung T4/T3 empfiehlt sich eine Therapie mit einer Kombination aus L-[[Thyroxin]] und Liothyronin.  
 
Ein Teil der Patienten profitiert von der Einnahme natürlicher Schilddrüsenhormone. Die Hormoneinstellung muss immer individuell angepasst werden. Diese Therapieform ist jedoch umstritten.
 
  
 
==Prognose==
 
==Prognose==
 
Eine Hashimoto-Thyreoiditis heilt nicht aus, die T4-Substitution muss lebenslänglich erfolgen. Gelegentlich kann es zur Ausbildung zervikaler [[Lymphom]]e kommen, weshalb in regelmäßigen Abständen Schilddrüsen-[[Sonographie]]n erforderlich sind.
 
Eine Hashimoto-Thyreoiditis heilt nicht aus, die T4-Substitution muss lebenslänglich erfolgen. Gelegentlich kann es zur Ausbildung zervikaler [[Lymphom]]e kommen, weshalb in regelmäßigen Abständen Schilddrüsen-[[Sonographie]]n erforderlich sind.
  
== Literatur ==
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==Links==
<references/>
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==Weiterführende Links==
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* [http://www.schilddruesenguide.de Schilddrüsenguide]
 
* [http://www.schilddruesenguide.de Schilddrüsenguide]
 
* [http://www.hashimotothyreoiditis.de Informationsseite von Prof. Dr. Heufelder]
 
* [http://www.hashimotothyreoiditis.de Informationsseite von Prof. Dr. Heufelder]
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* [http://www.hashimoto-forum.de Hashimoto Forum]
 
* [http://www.hashimoto-forum.de Hashimoto Forum]
  
[[en:Hashimoto's Disease]]
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==Literatur==
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* Wiersinga WM. [https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-319-29195-6_7-1 Hashimoto’s Thyroiditis], In: Vitti P., Hegedus L. (eds) Thyroid Diseases. Endocrinology. Springer, Cham, abgerufen am 24.04.2020
 +
* Akamizu T et al. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285557/ Hashimoto’s Thyroiditis], In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000, abgerufen am 24.04.2020
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==Quellen==
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<references/>
 
[[Fachgebiet:Endokrinologie u. Diabetologie]]
 
[[Fachgebiet:Endokrinologie u. Diabetologie]]
 
[[Tag:Autoimmunerkrankung]]
 
[[Tag:Autoimmunerkrankung]]

Version vom 24. April 2020, 12:24 Uhr

nach Hakaru Hashimoto (1881 bis 1934), japanischer Pathologe und Chirurg
Synonyme: (chronische) lymphozytäre Thyreoiditis, Autoimmunthyreoiditis Hashimoto, Autoimmunthyreopathie Typ 1A, Autoimmunthyreopathie Typ 2A
Englisch: Hashimoto's disease, Hashimoto's thyroiditis

1 Definition

Bei der Hashimoto-Thyreoiditis, kurz HT, handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (Autoimmunthyreopathie). Das Krankheitsbild wurde erstmals im Jahre 1912 von dem in Berlin tätigen japanischen Chirurgen Hakaru Hashimoto beschrieben.

2 Epidemiologie

Die genaue Inzidenz der Hashimoto-Thyreoiditis ist derzeit (2020) unklar, wird aber auf 3-6/10.000/J geschätzt. Vermutlich ist die HT in Regionen mit ausreichender Iodversorgung die häufigste Thyreoiditis und Hauptursache einer Hypothyreose. Sie tritt neunmal häufiger bei Frauen auf, insbesondere zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Bei ungefähr 5 % der Bevölkerung lassen sich die Antikörper nachweisen, jedoch zeigen sich alle Personen eine manifeste Hypothyreose. Die genaue Inzidenz der HT ist derzeit (2020) unklar.

3 Ätiopathogenese

Die genaue Ursache der Hashimoto-Thyreoiditis ist derzeit (2020) unklar. Vermutlich handelt es sich um eine multifaktoriell bedingte Autoimmunerkrankung.

3.1 Genetische Prädisposition

Eine genetische Prädisposition erscheint wahrscheinlich, insbesondere familiär gehäuft auftretende Fälle zeigen eine Expression der HLA-Klasse-II-Moleküle DR3 bis DR5. Des Weiteren finden sich Assoziationen zu Genmutationen mit regulatorischer Funktion für die T-Lymphozytenaktivität (z.B. CTLA-4-Gen).

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert. Das kombinierte Auftreten u.a. mit Diabetes mellitus Typ 1 und Morbus Addison wird als autoimmunes polyendokrines Syndrom (APS) bezeichnet. Beim APS Typ I sind weiterhin Mutationen des AIRE-Gens beschrieben.

3.2 Weitere Faktoren

Da Frauen deutlich häufiger betroffen sind, wird vermutet, dass Östrogene die Krankheitsentstehung begünstigen, während Progesteron und Testostern eher hemmend wirken. Entsprechend zirkulieren in der Schwangerschaft häufig weniger Anti-TPO-Antikörper als postpartal (Wegfall der Progesteronaktivität nach Entbindung). Patientinnen mit PCO-Syndrom erkranken ebenfalls häufiger an einer HT (relativer Östrogenüberschuss).

Neben den hormonellen Faktoren tragen Umwelteinflüsse vermutlich zur Manifestation bei:

  • Infektionen (v.a. Hepatitis C)
  • Selenmangel
  • Tabakrauchen
  • hohe Jodaufnahme
  • Stressreaktionen
  • Vitamin-D-Mangel (umstritten)
  • Immunrekonstitutionssyndrome (z.B. nach Beginn von HAART oder nach Absetzen von Alemtuzumab)

4 Pathophysiologie

Die HT ist durch eine primär T-Zell-vermittelte Zerstörung des Schildrüsengewebes charakterisiert. Vermutlich werden die T-Zellen durch Autoantikörper stimuliert.

Die Bildung von mikrosomalen Antikörpern gegen die Schilddrüsen-Peroxidase (Anti-TPO, MAK) und von Antikörpern gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) findet in einer Nebenreaktion statt. Bei 10-20 % der Patienten werden keine Antikörper gebildet. Fehlende Antikörper schließen daher das Vorliegen einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht aus. Anders als beim Morbus Basedow sind die Antikörper hier vermutlich nicht krankheitsverursachend, sondern sekundärer Genese. Oft sind erhöhte Antikörperspiegel nur phasenweise vorhanden. Die Höhe der Antikörpertiter steht nicht in Relation zur Krankheitsintensität.

Die Übergange zu anderen Autoimmunthyreopathien, insbesondere zum Morbus Basedow sind jedoch z.T. fließend und zeigen eine ähnliche zugrundeliegende Immundysregulation an. Beispielsweise kann eine Hashimoto-Thyreoiditis nach erfolgter thyreostatischer Therapie eines Morbus Basedow auftreten. Im Verlauf einer Hashimoto-Thyreoiditis können auch hyperthyreotische Zustände mit TRAK-Antikörper (wie beim Morbus Basedow) nachgewiesen werden.

5 Einteilung

5.1 ...nach Schilddrüsenvolumen

  • hypertrophe Form: Zunahme des Schilddrüsenvolumen mit Entwicklung einer Struma
  • sekundär atrophe Form: Kontinuierliche Abnahme des Schilddrüsenvolumens ausgehend von einer ursprünglich vorliegenden Struma
  • primär atrophe Form (Ord-Thyreoiditis)

Während die atrophe Form eher mit HLA-DR3 assoziiert ist, findet sich die hypertrophe Form eher bei Personen mit HLA-DR5.

5.2 ...nach Stoffwechsellage

  • Autoimmunthyreopathie Typ 1A: Euthyreote Stoffwechsellage
  • Autoimmunthyreopathie Typ 2A: Hypothyreose

6 Symptome

Die Symptome der Hashimoto-Thyreoiditis sind sehr unterschiedlich und oft schwer zu interpretieren. Im Frühstadium zeigt sich die HT meist in Form einer asymptomatischen, langsam entwickelnden Struma. In einigen Fällen kann sich die Schilddrüse auch schnell vergrößern und so raumfordernden Symptomen (Dyspnoe, Dysphagie) und zur Druckempfindlichkeit führen. Jedoch sind Schmerzen eher ungewöhnlich.

Gelegentlich ist der Verlauf durch Symptome einer leichten Hyperthyreose gekennzeichnet, insbesondere in der Anfangsphase der Erkrankung. Als Ursache wird eine immunologische Zerstörung von hormonhaltigem Schilddrüsengewebe vermutet (Freisetzungshyperthyreose bzw. Hashitoxikose). Alternativ kann diese auch als Ausdruck von zirkulierenden Schilddrüsen-stimulierenden Antikörpern angesehen werden.

Symptome einer Hypothyreose zeigen sich bei 20 % der Patienten als Erstmanifestation der HT, häufiger im Verlauf von mehreren Jahren. Zu den typischen Symptomen zählen u.a.:

  • Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung
  • Bradykardie
  • Obstipation, Gewichtszunahme
  • sekundäre Amenorrhö, Potenzstörungen
  • Muskelkrämpfe
  • Hyporeflexie
  • Myxödem
  • Haarausfall, Hertoghe-Zeichen
  • Kälteintoleranz
  • Hypohidrose
  • kühle, trockene Haut

Bis zu einem Viertel der Patienten mit Hypothyreose können über mehrere Jahre spontan wieder eine normale Schilddrüsenfunktion entwickeln.

Im Rahmen eines APS können weitere Symptome auftreten, z.B. Vitiligo oder Alopezie sowie Zeichen eines Sjögren-Syndroms. Einige Patienten entwickeln im Verlauf der HT das Bild einer Riedel-Thyreoiditis und einer retroperitonealen Fibrose.

Die Hashimoto-Thyreoiditis zählt weiterhin als Risikofaktor für ein extranodales Marginalzonen-Lymphom. Außerdem wird angenommen, dass weitere Syndrome mit dem klinischen Spektrum der HT assoziiert sind: Einige Patienten entwickeln Amyloidablagerungen in der Schilddrüse, eine interstitielle Pneumonitis oder eine Hashimoto-Enzephalopathie. Bei letzterer stehen kognitive und Vigilanzstörungen sowie eine Ataxie, Myoklonien und Krampfanfälle im Vordergrund.

Der Zusammenhang zwischen HT und Schilddrüsenkarzinomen ist umstritten: Einige Autoren berichten von einem dreifach erhöhten Risiko von HT-Patienten, an Schilddrüsenkrebs zu erkranken

7 Diagnostik

Die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis basiert auf den klinischen und laborchemischen Zeichen einer Hypothyreose, dem Antikörpernachweis und der Schilddrüsensonographie. Typischerweise lässt sich eine HT bei einer jungen Frau mit stark positiven TG- und TPO-Antikörpertitern, einer diffusen, glatten und festen Struma sowie mit euthyreoten oder hypothyreoten Stoffwechselstatus diagnostizieren.

7.1 Antikörpernachweis

Bei der HT finden sich typischerweise folgende Autoantikörper:

Autoantikörper Häufigkeit Vorkommen bei anderen Erkrankungen
Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPO-Ak)
  • 90 %
  • Morbus Basedow: 70 %
  • postpartale Thyreoiditis: > 50%
  • Schilddrüsenautonomie: 5 %
  • Normalbevölkerung: 5 %
Thyreoglobulin-Antikörper (Tg-Ak)
  • 50 %
  • postpartale Thyreoiditis: 30 %
  • differenziertes Schilddrüsenkarzinom: bis 20 %
  • Thyreoiditis de Quervain: bis 20 %
  • Morbus Basedow: 10-20 %
  • Schilddrüsenautonomie: 5 %
  • Normalbevölkerung: 5 %

Früher wurden mikrosomale Antikörper (MAK) bestimmt. Die Schilddrüsenperoxidase ist jedoch das hauptsächliche mikrosomale Antigen, sodass heute spezifisch TPO-Ak gemessen werden. TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) finden sich bei ca. 10 % der Patienten mit HT, jedoch in 90 % d.F. beim Morbus Basedow.

Extrem selten finden sich Antikörper gegen die Schilddrüsenhormone T3 und T4.

7.2 Schilddrüsenhormone

Im Anfangsstadium der HT ist vorübergehend eine Hyperthyreose möglich:

  • TSH ↓
  • fT3, fT4 ↑

Im Verlauf tritt dann eine latente Hypothyreose auf, die mit einer Rate ca. 3-5 % pro Jahr in eine manifeste Hypothyreose übergeht:

  • latente Hypothyreose: TSH ↑, fT3, fT4 normal
  • manifeste Hypothyreose: TSH ↑, fT3, fT4 ↓

7.3 Bildgebung

In der Sonographie zeigt sich eine echoarme Schilddrüse mit inhomogener Struktur, vereinzelt echoreichen und narbigen Arealen. Insgesamt ist die Schilddrüse meist verkleinert, jedoch existieren auch hypertrophe Formen mit begleitender Struma.

Die Szintigraphie spielt für die Diagnostik einer HT keine Rolle. Wenn sie aus anderer Indikation durchgeführt wird, liegt ein verminderter Uptake von 99mTc vor. Der 18F-FDG-Uptake ist i.d.R. diffus erhöht.

7.4 Pathologie

Auf eine Biopsie und pathologische Untersuchung kann bei einer HT meist verzichtet werden. Das Schilddrüsengewebe stellt sich rosafarben bis gelblich mit einer gummiartigen Festigkeit dar. Mikroskopisch zeigt sich eine diffuse lymphozytäre Infiltration mit Destruktion der Epithelzellen. Die Schilddrüsenzellen sind vergrößert, mitochondrienreich sowie azidophil und werden dann als Hurthle- oder Askanazy-Zellen bezeichnet. Die Follikelräume schrumpfen; Follikel fehlt meist. Eine Fibrose kann fehlen oder ausgeprägt sein. Fremdkörper-Riesenzellen oder Granulome fehlen.

Wenn Hurthle-Zellen dominieren und nur wenige Lymphozyten oder Makrophagen vorhanden sind, muss an ein Hurthle-Zelltumor gedacht werden.

7.5 Diagnosekriterien

Diagnosekriterien der Hashimoto-Thyreoiditis sind:[1]

Klinische Zeichen (A)
Laborbefunde (B)  
  • positive MAK- bzw. TPO-Antikörper
  • positive Tg-Antikörper
  • lymphozytäre Infiltrration in der Zytopathologie
mit:
  • definitive Diagnose: A + mind. einem Kriterium aus B
  • wahrscheinliche Diagnose: Hypothyreose ohne andere erklärbare Ursache
  • wahrscheinliche Diagnose: Antikörper ohne Schilddrüsenfunktionsstörung oder Struma
  • mögliche Diagnose: hypoechogene und/oder inhomogene Struktur in der Schilddrüsensonographie

8 Therapie

Eine HT kann derzeit (2020) nicht kausal behandelt werden. Viele Patienten mit Hashimoto-Thyreoidis benötigen nicht zwingend eine Behandlung, da die Krankheit oft über Jahre unverändert asymptomatisch bleibt.

Wenn die Struma aufgrund von lokalen Symptomen oder aus kosmetischen Gründen behandelt werden muss, ist eine Hormontherapie angezeigt. Die Gabe von L-Thyroxin führt nach mehrmonatiger Behandlung meist zu einer Verringerung der Struma, insbesondere bei jüngeren Patienten. Bei Vorliegen einer manifesten Hypothyreose ist ebenfalls eine Hormonsubstitution notwendig. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Hormone den Prozess der Thyreoiditis stoppen. Ob auch eine prophylaktische T4-Gabe über ein Jahr bei euthyreoten Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis nützlich sein kann, ist umstritten. Auch der Nutzen einer Hormongabe bei subklinischer Hypothyreose ist unklar, wird jedoch meist bei in folgenden Situationen empfohlen:

  • TSH > 6 mU/l + TPO-Antikörper
  • TSH < 10 + Kinderwunsch oder Schwangerschaft
  • TSH > 10 + < 70. Lebensjahr
  • TSH > 10 + > 70. Lebensjahr bei hohem vaskulären Risiko oder ausgeprägter Klinik

Die Dosierung von L-Thyroxin wird so gewöhlt, dass der TSH-Serumspiegel im niedrigen Normalbereich liegt. Meist wird mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese langsam gesteigert, z.B.:

  • 25–50 μg/d p.o. Einnahme idealerweise 30 Minuten vor dem Frühstück
  • nach TSH-Kontrollen Dosissteigerung in Schritten von 25–50 μg
  • Erhaltungsdosis 1,5–2,0 μg/kgKG/d

Die erste TSH-Kontrolle sollte nach frühestens 2 Monaten erfolgen, anschließend halbjährlich, später jährlich. Sobald die Hormonsubstitution begonnen wurde, ist sie bei den meisten Patienten lebenslang notwendig.

Als weiterer Therapieansatz wird die Supplementierung von Selen (ggf. mit Myoinosit) diskutiert. Die therapeutische Relevanz muss jedoch durch weitere Studien untersucht werden. Weitere potentielle Therapieansätze sind:

  • Anatabine
  • Thyreoidektomie: in Einzelfällen bei therapierefraktärer HT mit Struma
  • Glukokortikoide: nur unter strenger Kosten-Nutzen-Abwägung bei akutem Verlauf und starken Symptomen (z.B. Myxödemkoma)

Bei Patienten mit einer nachgewiesener bzw. vermuteter Umwandlungsstörung T4/T3 empfiehlt sich eine Therapie mit einer Kombination aus L-Thyroxin und Liothyronin.

9 Prognose

Eine Hashimoto-Thyreoiditis heilt nicht aus, die T4-Substitution muss lebenslänglich erfolgen. Gelegentlich kann es zur Ausbildung zervikaler Lymphome kommen, weshalb in regelmäßigen Abständen Schilddrüsen-Sonographien erforderlich sind.

10 Links

11 Literatur

  • Wiersinga WM. Hashimoto’s Thyroiditis, In: Vitti P., Hegedus L. (eds) Thyroid Diseases. Endocrinology. Springer, Cham, abgerufen am 24.04.2020
  • Akamizu T et al. Hashimoto’s Thyroiditis, In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000, abgerufen am 24.04.2020

12 Quellen

  1. Japan Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis of Chronic Thyroiditis, abgerufen am 24.04.2020

Diese Seite wurde zuletzt am 30. April 2020 um 16:45 Uhr bearbeitet.

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