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EKG-Infarktzeichen: Unterschied zwischen den Versionen

(Infarktlokalisation)
 
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Die '''EKG-Infarktzeichen''' sind im [[EKG]] zu erhebende Anzeichen für das Vorliegen eines [[Myokardinfarkt]]s. Als diagnostisches Instrument muss das EKG bei Verdacht auf Myokardinfarkt immer zusammen mit den [[Herzenzyme]]n und der Klinik des Patienten beurteilt werden.
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Die '''EKG-Infarktzeichen''' sind [[EKG]]-Veränderungen, die im Rahmen eines [[Myokardinfarkt]]s auftreten. Als diagnostisches Instrument muss das EKG bei Verdacht auf Myokardinfarkt immer zusammen mit den [[Herzenzyme]]n und der Klinik des Patienten beurteilt werden.
  
 
==Aussagekraft==
 
==Aussagekraft==
Bei Infarktverdacht sollte das EKG innerhalb der ersten 24 Stunden zweimalig bestimmt und ausgewertet werden. Ist das EKG zweimalig frei von Infarkzeichen und bleibt die Enzymdiagnostik negativ, ist ein Herzinfarkt ausgeschlossen.
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Bei Infarktverdacht sollte das EKG innerhalb der ersten 24 Stunden zweimalig bestimmt und ausgewertet werden. Ist das EKG zweimalig frei von Infarktzeichen und bleibt die Enzymdiagnostik negativ, ist ein Herzinfarkt ausgeschlossen.
  
==Direkte Infarktzeichen im EKG==
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==STEMI==
Infarktzeichen im EKG  treten nur bei einem sogenannten [[STEMI]] (ST-Elevation-Myocardial Infarction) auf. Sie erlauben eine Aussage zum Alter des Infarkts und zu dessen Lokalisation (s.u.).
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Bei einer [[transmural]]en Infarktausdehnung entsteht ein sogenannter [[STEMI]] (ST-Elevation-Myocardial Infarction). Er ist definiert durch direkte Infarktzeichen im EKG:
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* Signifikante [[ST-Hebung]] in mindestens 2 benachbarten [[EKG#EKG-Ableitungen|Ableitungen]] ≥ 0,1 mV (gemessen am [[J-Punkt]]). Für die Ableitungen V<sub>2</sub> und V<sub>3</sub> gelten dabei andere Grenzwerte:
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* [[Linksschenkelblock|Links-]] oder [[Rechtsschenkelblock]]: Sie können eine ST-Hebung maskieren und sind somit bei klinischem Verdacht auf einen Myokardinfarkt bis zum Beweis des Gegenteils als STEMI zu werten. Die [[Sgarbossa-Kriterien]] ermöglichen eine STEMI-Diagnose trotz Linksschenkelblock.
  
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Die EKG-Veränderungen erlauben weiterhin eine Aussage zum Alter des Infarkts und zu dessen Lokalisation:
 
===Frischer Infarkt===
 
===Frischer Infarkt===
Ein frischer Infarkt kann sich in zwei Zeichen äußern:
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* Überhöhtes T: Als frühestes Zeichen kann eine überhöhte [[T-Welle]] auftreten. Dieses Zeichen wird im internistischen Sprachgebrauch auch als "Erstickungs-T" bezeichnet.
 
* Überhöhtes T: Als frühestes Zeichen kann eine überhöhte [[T-Welle]] auftreten. Dieses Zeichen wird im internistischen Sprachgebrauch auch als "Erstickungs-T" bezeichnet.
* ST-Hebung: Die [[ST-Hebung]] als klassisches Frühzeichen eines Infarkts stellt sich als unmittelbar von der R-Zacke abgehende [[ST-Strecke]] dar. Sie verschmilzt dabei häufig mit der anschließenden T-Welle.
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* ST-Hebung: Die ST-Hebung als klassisches Frühzeichen eines Infarkts stellt sich als unmittelbar von der [[R-Zacke]] abgehende [[ST-Strecke]] dar. Sie verschmilzt dabei häufig mit der anschließenden T-Welle.
  
 
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Im sogenannten Zwischenstadium eines Herzinfarkts können folgende Veränderungen auftreten:
 
Im sogenannten Zwischenstadium eines Herzinfarkts können folgende Veränderungen auftreten:
 
* R-Verlust: Die [[R-Zacke]] wird kleiner, gelegentlich kommt es zur Ausbildung eines QS, wobei die R-Zacke im Grunde vollständig fehlt.
 
* R-Verlust: Die [[R-Zacke]] wird kleiner, gelegentlich kommt es zur Ausbildung eines QS, wobei die R-Zacke im Grunde vollständig fehlt.
* pathologisches Q: Das pathologische Q ist definiert als [[Q-Zacke]], welche 1/4 der R-Zacke misst und breiter als 0,04 s ist (2 kleine Kästchen bei 50 mm/s).
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* [[Pathologisches Q]]: Das pathologische Q ist definiert als [[Q-Zacke]], welche 1/4 der R-Zacke misst und breiter als 0,04 s ist (2 kleine Kästchen bei 50 mm/s).
* [[T-Inversion]]: Es kommt zu einer terminal negativen T-Welle, d.h. einer negativen T-Welle, bei der die Winkelhalbierende der T-Welle nach rechts weist.
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* [[T-Inversion]]: Es kommt zu einer terminal negativen T-Welle, d.h. einer negativen T-Welle, bei der die Winkelhalbierende der T-Welle nach rechts oder vertikal weist.
  
 
===Folgestadium===
 
===Folgestadium===
 
Im Folgestadium eines Herzinfarkts kann sich das terminal negative T normalisieren oder persistent bleiben. Ein R-Verlust bildet sich meistens nicht vollständig zurück. Das pathologische Q bleibt fast immer bestehen.
 
Im Folgestadium eines Herzinfarkts kann sich das terminal negative T normalisieren oder persistent bleiben. Ein R-Verlust bildet sich meistens nicht vollständig zurück. Das pathologische Q bleibt fast immer bestehen.
  
===NSTEMI-Infarktzeichen===
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==NSTEMI==
Bei einem [[NSTEMI]] treten keine ST-Hebungen und kein pathologisches Q auf. Es kann zu einer dezenten Reduktion des R und ST-Senkungen kommen. In der Diagnostik sind die Klinik und die Enzymdiagnostik führend.
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Bei einem [[NSTEMI]] treten keine ST-Hebungen und kein pathologisches Q auf. In der Diagnostik sind die Klinik und die Enzymdiagnostik führend. Hinweisende (aber keine direkten) Infarktzeichen sind:
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* signifikante horizontale oder deszendierende [[ST-Senkung]]en in mindestens zwei benachbarten Ableitungen ≥ 0,5 mm (gemessen am J-Punkt)
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* T-Inversion (terminale T-Negativierung) in mindestens zwei benachbarten Ableitungen
  
 
==Infarktlokalisation==
 
==Infarktlokalisation==
Die Infarktlokalisation und damit ein Rückschluss auf die betroffene Koronararterie ist durch die Zuordnung der Infarktzeichen zu den einzelnen EKG-Ableitungen möglich. Die Lokalisationsbestimmung ist nicht vollständig zuverlässig, kann aber bereits erste Hinweise bieten.
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Die Infarktlokalisation und damit Hinweise auf die betroffene Koronararterie ist durch die Zuordnung der Infarktzeichen zu den einzelnen EKG-Ableitungen möglich. Die Lokalisationsbestimmung ist nicht vollständig zuverlässig, kann aber bereits erste Hinweise bieten. Neben den direkten Infarktzeichen eines STEMIs sind indirekte Infarktzeichen hilfreich. Dabei handelt es sich um [[reziprok]]e ST-Veränderungen (z.B. ST-Senkungen in den anatomisch gegenüberliegenden Ableitungen).
  
Meistens ist die Muskulatur des linken Ventrikels von einem Herzinfarkt betroffen. Als Faustregeln zur Infarktlokalisation im EKG gelten:
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Meistens ist die Muskulatur des [[linker Ventrikel|linken Ventrikels]] von einem Herzinfarkt betroffen. Bei einem ausgeglichenen [[Intermediärtyp|Versorgungstyp]] gelten als Faustregeln zur Infarktlokalisation im EKG:
* Infarktzeichen in V<sub>1</sub>-V<sub>6</sub>, aVL und I - [[Vorderwandinfarkt]]
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* Ein [[Vorderwandinfarkt]] entsteht durch Verschluss des [[Ramus interventricularis anterior]] (RIVA) der [[Arteria coronaria sinistra]] (LCA) und zeigt sich je nach Ausbreitung in den Ableitungen I, aVL und V<sub>1</sub>-V<sub>6</sub>.
* Infarktzeichen in V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub>, (aVL und I) - kleiner Vorderwandinfarkt, [[anteroseptaler Infarkt]]
+
* [[Hinterwandinfarkt]]e entstehen durch einen Verschluss des [[Ramus circumflexus]] (RCX) der LCA oder der [[Arteria coronaria dextra]] (RCA) und manifestieren sich in den Ableitungen II, III und aVF.  
* Infarktzeichen in I, aVL und V<sub>5</sub>-V<sub>7</sub> - Lateralwand
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- hoch lateral : 1, aVL
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- tief lateral : 2, 3, aVL, aVF, V<sub>5</sub>, V<sub>6</sub>
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* Infarktzeichen in III, V<sub>7</sub>-V<sub>9</sub>, aVF - [[Hinterwandinfarkt]] posterior
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* Infarktzeichen in III, II, V<sub>1</sub>, V<sub>3r</sub>-V<sub>6r</sub> - Infarkt des rechten Ventrikels
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''Hinweis:'' Unter V<sub>3r</sub> etc. wird eine thorakale Ableitung des EKG zur rechten Seite hin verstanden.
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! '''[[Koronararterie]]'''
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! '''[[Koronararterie]]''' || '''Höhe der Stenose''' || '''Infarktlokalisation''' || '''Direkte Infarktzeichen''' || '''Indirekte Zeichen'''
! '''Infarktlokalisation'''
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! '''Direkte Infarktzeichen'''
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! '''Indirekte Zeichen'''
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|- valign="top"
| [[RIVA]] proximal
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| rowspan="6" | LCA
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| RIVA [[proximal]]  
 
| Großer Vorderwandinfarkt
 
| Großer Vorderwandinfarkt
| V<sub>1</sub>-V<sub>6</sub>, aVL, I
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| I, aVL, V<sub>1</sub>-V<sub>6</sub>
| (II), III, aVF
+
| III, aVR, aVF
 
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|- valign="top"
| RIVA nach Abgang der Diagonaläste
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| RIVA peripher mit [[Septalast]] || [[Anteroseptalinfarkt]] || V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub> || aVF
| Anteroseptaler Infarkt
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| V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub>, aVL, I
+
| RIVA peripher nach Abgang des Septalastes || [[Apikaler Vorderwandinfarkt]] || I, aVL, V<sub>3</sub>-V<sub>5</sub> || -
| (II), III, aVF
+
|-
|- valign="top"
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| [[Ramus diagonalis]] (aus RIVA) || Seitenwandinfarkt ([[Anterolateralinfarkt]]) || I, aVL, V<sub>5</sub>-V<sub>7</sub> || III, aVF
| [[Diagonalast]]
+
|-
| Lateralinfarkt
+
| RCX proximal || [[Posteriorer Hinterwandinfarkt]] || III, aVF, V<sub>7</sub>-V<sub>9</sub> || V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub>
| aVL, I, V<sub>5</sub>-V<sub>7</sub>
+
|-
| &nbsp;
+
| [[Ramus posterlateralis sinister]] (aus RCX) || Seitenwandinfarkt ([[Posterolateralinfarkt]]) || II, III, aVF, V<sub>5</sub>-V<sub>7</sub>; z.T. I und aVL || V<sub>1</sub>-V<sub>2</sub>
|- valign="top"
+
|-
| [[Posterolateralast]]
+
| rowspan="2" | RCA
| Posterolateralinfarkt
+
| RCA proximal || [[Inferiorer Hinterwandinfarkt]] || II, III, aVF, V6 || V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub>, I, aVL
| II, III, aVF, <br />
+
|-
V<sub>5-6</sub>
+
| [[RIVP]] || Posteriorer Hinterwandinfarkt || V<sub>7</sub>-V<sub>9</sub> || V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub>
| I, aVL, V<sub>1-3</sub>
+
|-
|- valign="top"
+
| [[RCX]]
+
| Striktposteriorer Hinterwandinfarkt
+
| V<sub>7</sub>-V<sub>9</sub>, aVF, III
+
| V<sub>1-2</sub>
+
|- valign="top"
+
| [[RCA]]
+
| Inferiorer Hinterwandinfarkt <br />
+
Rechtsventrikulärer Infarkt
+
| II, III, aVF, <br />
+
V<sub>3r</sub>-V<sub>6r</sub>, V<sub>1</sub>
+
| V<sub>1-3</sub>
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Weiterhin müssen folgende Aspekte beachtet werden:
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* ST-Senkungen in den Ableitungen V<sub>1</sub>-V<sub>4</sub> weisen auf einen posterioren Hinterwandinfarkt hin, sodass die zusätzlichen [[Ableitung nach Wilson|linkskardialen Ableitungen]] V<sub>7</sub>-V<sub>9</sub> angelegt werden sollten. Werden hier ST-Hebungen aufgezeichnet, ist von einer Beteiligung der linksventrikulären Hinterwand auszugehen.
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* Bei einem inferioren Hinterwandinfarkt sollten zusätzliche [[Rechtsherzableitung|rechtskardiale Ableitungen]] V<sub>3r</sub>-V<sub>6r</sub> aufgezeichnet werden. Liegen hier sowie in V<sub>1</sub> ST-Hebungen vor, ist eine zusätzliche Beteiligung des [[rechter Ventrikel|rechten Ventrikels]] anzunehmen.
 
[[Fachgebiet:Intensivmedizin]]
 
[[Fachgebiet:Intensivmedizin]]
 
[[Fachgebiet:Kardiologie]]
 
[[Fachgebiet:Kardiologie]]

Aktuelle Version vom 11. November 2019, 10:39 Uhr

1 Definition

Die EKG-Infarktzeichen sind EKG-Veränderungen, die im Rahmen eines Myokardinfarkts auftreten. Als diagnostisches Instrument muss das EKG bei Verdacht auf Myokardinfarkt immer zusammen mit den Herzenzymen und der Klinik des Patienten beurteilt werden.

2 Aussagekraft

Bei Infarktverdacht sollte das EKG innerhalb der ersten 24 Stunden zweimalig bestimmt und ausgewertet werden. Ist das EKG zweimalig frei von Infarktzeichen und bleibt die Enzymdiagnostik negativ, ist ein Herzinfarkt ausgeschlossen.

3 STEMI

Bei einer transmuralen Infarktausdehnung entsteht ein sogenannter STEMI (ST-Elevation-Myocardial Infarction). Er ist definiert durch direkte Infarktzeichen im EKG:

  • Signifikante ST-Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen ≥ 0,1 mV (gemessen am J-Punkt). Für die Ableitungen V2 und V3 gelten dabei andere Grenzwerte:
    • ≥ 0,15 mV (Frauen)
    • ≥ 0,25 mV (Männer < 40 Jahren)
    • ≥ 0,20 mV (Männer ab 40 Jahre)
  • Links- oder Rechtsschenkelblock: Sie können eine ST-Hebung maskieren und sind somit bei klinischem Verdacht auf einen Myokardinfarkt bis zum Beweis des Gegenteils als STEMI zu werten. Die Sgarbossa-Kriterien ermöglichen eine STEMI-Diagnose trotz Linksschenkelblock.

Die EKG-Veränderungen erlauben weiterhin eine Aussage zum Alter des Infarkts und zu dessen Lokalisation:

3.1 Frischer Infarkt

Ein frischer Infarkt kann sich mit zwei EKG-Veränderungen äußern:

  • Überhöhtes T: Als frühestes Zeichen kann eine überhöhte T-Welle auftreten. Dieses Zeichen wird im internistischen Sprachgebrauch auch als "Erstickungs-T" bezeichnet.
  • ST-Hebung: Die ST-Hebung als klassisches Frühzeichen eines Infarkts stellt sich als unmittelbar von der R-Zacke abgehende ST-Strecke dar. Sie verschmilzt dabei häufig mit der anschließenden T-Welle.

3.2 Zwischenstadium

Im sogenannten Zwischenstadium eines Herzinfarkts können folgende Veränderungen auftreten:

  • R-Verlust: Die R-Zacke wird kleiner, gelegentlich kommt es zur Ausbildung eines QS, wobei die R-Zacke im Grunde vollständig fehlt.
  • Pathologisches Q: Das pathologische Q ist definiert als Q-Zacke, welche 1/4 der R-Zacke misst und breiter als 0,04 s ist (2 kleine Kästchen bei 50 mm/s).
  • T-Inversion: Es kommt zu einer terminal negativen T-Welle, d.h. einer negativen T-Welle, bei der die Winkelhalbierende der T-Welle nach rechts oder vertikal weist.

3.3 Folgestadium

Im Folgestadium eines Herzinfarkts kann sich das terminal negative T normalisieren oder persistent bleiben. Ein R-Verlust bildet sich meistens nicht vollständig zurück. Das pathologische Q bleibt fast immer bestehen.

4 NSTEMI

Bei einem NSTEMI treten keine ST-Hebungen und kein pathologisches Q auf. In der Diagnostik sind die Klinik und die Enzymdiagnostik führend. Hinweisende (aber keine direkten) Infarktzeichen sind:

  • signifikante horizontale oder deszendierende ST-Senkungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen ≥ 0,5 mm (gemessen am J-Punkt)
  • T-Inversion (terminale T-Negativierung) in mindestens zwei benachbarten Ableitungen

5 Infarktlokalisation

Die Infarktlokalisation und damit Hinweise auf die betroffene Koronararterie ist durch die Zuordnung der Infarktzeichen zu den einzelnen EKG-Ableitungen möglich. Die Lokalisationsbestimmung ist nicht vollständig zuverlässig, kann aber bereits erste Hinweise bieten. Neben den direkten Infarktzeichen eines STEMIs sind indirekte Infarktzeichen hilfreich. Dabei handelt es sich um reziproke ST-Veränderungen (z.B. ST-Senkungen in den anatomisch gegenüberliegenden Ableitungen).

Meistens ist die Muskulatur des linken Ventrikels von einem Herzinfarkt betroffen. Bei einem ausgeglichenen Versorgungstyp gelten als Faustregeln zur Infarktlokalisation im EKG:

Koronararterie Höhe der Stenose Infarktlokalisation Direkte Infarktzeichen Indirekte Zeichen
LCA RIVA proximal Großer Vorderwandinfarkt I, aVL, V1-V6 III, aVR, aVF
RIVA peripher mit Septalast Anteroseptalinfarkt V1-V4 aVF
RIVA peripher nach Abgang des Septalastes Apikaler Vorderwandinfarkt I, aVL, V3-V5  -
Ramus diagonalis (aus RIVA) Seitenwandinfarkt (Anterolateralinfarkt) I, aVL, V5-V7 III, aVF
RCX proximal Posteriorer Hinterwandinfarkt III, aVF, V7-V9  V1-V4
Ramus posterlateralis sinister (aus RCX) Seitenwandinfarkt (Posterolateralinfarkt) II, III, aVF, V5-V7; z.T. I und aVL V1-V2
RCA RCA proximal Inferiorer Hinterwandinfarkt II, III, aVF, V6 V1-V4, I, aVL
RIVP Posteriorer Hinterwandinfarkt V7-V9  V1-V4

Weiterhin müssen folgende Aspekte beachtet werden:

  • ST-Senkungen in den Ableitungen V1-V4 weisen auf einen posterioren Hinterwandinfarkt hin, sodass die zusätzlichen linkskardialen Ableitungen V7-V9 angelegt werden sollten. Werden hier ST-Hebungen aufgezeichnet, ist von einer Beteiligung der linksventrikulären Hinterwand auszugehen.
  • Bei einem inferioren Hinterwandinfarkt sollten zusätzliche rechtskardiale Ableitungen V3r-V6r aufgezeichnet werden. Liegen hier sowie in V1 ST-Hebungen vor, ist eine zusätzliche Beteiligung des rechten Ventrikels anzunehmen.

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