Colitis ulcerosa

Englisch: ulcerative colitis

1 Definition

Die Colitis ulcerosa ist eine schubweise verlaufende chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die sich im Colon kontinuierlich von anal nach oral ausbreitet und dabei zu Ulzerationen der oberen Schleimhautschichten führt.

2 Epidemiologie

Die Inzidenz der Colitis ulcerosa beträgt in Deutschland etwa 4-10/100.000/Jahr. Die Prävalenz beträgt 40-80/100.000 Einwohner. Der Altersgipfel für die Erkrankung an Colitis ulcerosa liegt zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt.

Weiße Bevölkerungsgruppen erkranken viermal häufiger als farbige. In Europa besteht ein Nord-Süd-Gefälle mit einer Häufung von Erkrankungen in Skandinavien.

3 Ätiologie

Die Ätiologie der Colitis ulcerosa ist nicht vollständig aufgeklärt. Diskutiert werden eine autoimmune Pathogenese, der Einfluss genetischer Dispositionen, die Ernährung, psychosomatische Ursachen und infektiöse Prozesse.

4 Pathogenese

Pathologische Untersuchungen erlauben eine grobe Bestimmung der pathogenetischen Abläufe im Rahmen der Colitis ulcerosa. Diese läuft in drei Schritten ab:

1. Aktivierung von T-Lymphozyten (TH2) der Darmwand durch unbekannte Faktoren
2. Bildung von Entzündungsmediatoren
3. lokale Gewebeschädigung mit Ulzerationen

5 Stadien

Die Colitis ulcerosa kann pathologisch in ein frisches und in ein chronisch-fortgeschrittenes Stadium eingeteilt werden. Die beiden Formen imponieren durch charakteristische makroskopische und mikroskopische Veränderungen.

5.1 Frisches Stadium

• Makroskopie: Entzündlich gerötete Schleimhaut, Kontaktblutungen, keine Ulzerationen, keine Fibrinbeläge
• Histologie: Begrenzung auf Mukosa und Submukosa, entzündliche Infiltration, Granulozytenanhäufung in den Krypten (Kryptenabzess), Rarifizierung der Becherzellen

5.2 Chronisch-fortgeschrittenes Stadium

• Makroskopie: Ulzerationen, Schleimhautzerstörung, stehengebliebene Schleimhautareale erzeugen so genannte Pseudopolypen
• Histologie: Atrophie der Schleimhaut, Lymphozyten- und Histiozyteninfiltration, Krypten- und Becherzellverlust. Später Epitheldysplasien als Vorläufer einer malignen Entartung (Dysplasie des Epithels, Kolonkarzinom)

6 Lokalisation

Die Colitis ulcerosa ist zu Beginn der Erkrankung meistens im Rektum lokalisiert. Im Verlauf erfolgt eine Ausdehnung nach oral bis hin zur Pankolitis, der Entzündung des gesamten Colons.

Das Lokalisationshäufigkeit ist folgend verteilt:

• Proktitis: 15%
• Zusätzlich bis zur linken Flexur: 40%
• Zusätzlich Colon transversum: 25%
• Pankolitis: 20%

7 Symptomatik

Leitsymptom der Colitis ulcerosa sind blutig-schleimige Durchfälle, die ernährungsunabhängig und auch nachts auftreten und häufig sehr quälend sind. Die Durchfälle gehen mit Tenesmen einher.

Je nach Schweregrad der Erkrankung sind Fieber und erhöhte Enzündungsparameter festzustellen. Manchmal geht eine Colitis ulcerosa mit kolikartigen Bauchschmerzen einher. Häufig ist bei der Colitis ulcerosa eine Gewichtsabnahme festzustellen.

7.1 Einteilung nach Schweregrad

• Leichter Schub
  • bis zu 5 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/Tag
  • kein Fieber
  • kein herabgesetzter Allgemeinzustand (AZ)
• Mittelschwerer Schub
  • bis zu 8 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/Tag
  • Tenesmen
  • Leichtes Fieber
• Schwerer Schub
  • über 8 blutig-schleimige Stuhlentleerungen/Tag
  • hohes Fieber (>38°C)
  • Tachykardie
  • Druckschmerzhaftes Abdomen
  • Schlechter AZ

7.2 Komplikationen und extraintestinale Manifestationen

Die Colitis ulcerosa kann zu Komplikationen führen und sich auch an anderen Organsystemen manifestieren.

• Komplikationen
  • toxisches Megakolon: Entzündung aller Darmwandschichten mit Dilatation des Kolons auf einen Durchmesser von > 10 cm (Gefahr der Perforation)
  • Wachstumsstörungen im Kindesalter
  • Blutungen
  • Gewichtsverlust
  • Karzinom (>10% bei ausgedehnter Colitis und einer Erkrankungsdauer ab 20 Jahren)
• extraintestinale Manifestationen
  • Haut: Aphthen, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
  • Augen: Uveitis, Iritis, Episkleritis
  • Gelenke: Arthritis, Morbus Bechterew (HLA-B27 positiv)
  • Leber: primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • Herz: Perikarditis
  • Mundschleimhaut: Stomatitis aphthosa

7.3 Verlaufsformen

Zu unterscheiden sind:

• chronisch-rezidivierender Verlauf: 80-85%
  • Exazerbationen durch physische und psychische Stresssituationen im Wechsel mit kompletter Remission
  • 5-10% der Patienten bleiben nach einem einzigen Schub jahrelang beschwerdefrei
• chronisch-kontinuierlicher Verlauf: 10%
  • Beschwerden nehmen an Intensität zu oder ab, aber es kommt nicht zur Remission
• akuter fulminanter Verlauf: 5%
  • plötzlicher Krankheitsbeginn mit wässrigen Durchfällen, Tenesmen, hohem Fieber, Schocksymptomatik

7.4 Differentialdiagnosen

• infektiöse Kolitis:
  • bakteriell: Campylobacter jejuni, Salmonellen, Shigellen, Staphylococcus aureus, enteropathogene Escherichia coli, pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile (Antibiotikaanamnese)
  • viral: Rotavirus, Norwalk-Virus, Adenovirus, Cytomegalievirus (CMV), Herpes simplex etc.
  • parasitär: Lamblien, Kryptosporidien, Schistosomiasis, Malaria, Würmer, Pilze
  • HIV-Infektion: oppurtunistische Infektionen (Kryptosporidien, Mikrosporidien, CMV ...),
• vaskulär bedingte ischämische Kolitis:
  • beispielsweise bei Arteriosklerose, Polyarteriitis nodosa, Embolie, Sklerodermie
• Strahlenkolitis (Bestrahlungsanamnese!)
• Andere Darmerkrankungen:
  • beispielsweise Morbus Crohn, Divertikulitis, Kolonkarzinom, Reizdarmsyndrom, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Morbus Whipple.

8 Diagnostik

• Anamnese und Klinik
• Digital-rektale Untersuchung
• Labor
  • Blutbild, CRP, BSG, γ-GT (Hinweis auf eine PSC)
  • p-ANCA
  • Stuhl auf pathogene Keime (Mikrobiologie)
  • Fäkale Neutrophilenmarker: Calprotectin oder Lactoferrin im Stuhl korrelieren mit dem Grad der Entzündung. Die Untersuchung dient der Abgrenzung zu nicht-entzündlichen Ursachen (z.B. Reizdarmsyndrom)
• Koloskopie mit Stufenbiopsie in mindestens 5 verschiedenen Kolonabschnitten einschließlich Rektum
• Sonographie: eventuell Wandverdickungen sichtbar, ermöglicht einen groben Überblick über die Ausbreitung

Nach der Diagnose sind regelmäßige Kontroll-Koloskopien durchzuführen:

• Kontroll-Koloskopien zur Karzinomfrüherkennung
  • bei Pankolitis > 8 Jahren oder linksseitige Kolitis > 12 Jahre ist eine komplette Koloskopie mit Stufenbiopsie in den ersten beiden Jahren jährlich, dann alle 2 Jahre zu empfehlen. Dabei sollten 2-4 Biopsien im Abstand von 10-12 cm, insgesamt mindestens 40 Biopsien, am besten in der Remissionsphase gewonnen werden. So kann eine bessere Differenzierung des Stadiums und zwischen den unterschiedlichen Pathologien erfolgen.
  • bei Dysplasie muss eine Bestätigung eines zweiten Pathologen, dann nach 6 Monaten eine erneute Kontroll-Koloskopie erfolgen. Ist dann immer noch eine Dysplasie vorhanden, ist dies eine Indikation zur prophylaktischen Kolektomie

8.1 Differentialdiagnose Colitis ulcerosa vs. M. Crohn

Bei 10% der Betroffenen ist eine sichere Differenzierung nicht möglich ("indeterminierte Colitis") oder die anfängliche Diagnose muss später revidiert werden ("Konversionsfälle").

9 Therapie

Die medikamentöse Therapie ist abhängig vom Schweregrad des Schubs. Begleitend sollten immer psychosomatische Hilfe und Selbsthilfegruppen einbezogen werden. Die chirurgische Therapie hat bei der Behandlung der Colitis ulcerosa, auch kurativ, ihren Stellenwert.

9.1 Medikamentös

• Leichter Schub
  • 5-ASA 1,5 g/d
  • bei rektalem Befall: steroidhaltige Klysmen, Einläufe oder Rektalschaum, Sulfasalazin-Klysmen
• Mittelschwerer Schub
  • 5-ASA-Dosis erhöhen (4 x 0,5 g oder 3 x 1 g)
  • zusätzlich Prednisolon 50-60 mg/d initial, später langsame Dosisreduktion
  • weiterhin ggf. topische Behandlung
• Schwerer Schub
  • Prednisolon-Dosis auf 50-100 mg i.v. erhöhen
  • Komplette parenterale Ernährung
  • Parenterale Substitution von Elektrolyten, Eiweiß und Blut
  • Bei septischen Komplikationen Antibiotika
  • Ciclosporin i.v.
• Bei Therapieresistenz bzw. Kontraindikation gegenüber konservativer Therapie
  • Biologicals, wie z.B.: Golimumab, Adalimumab, Vedolizumab

Zeigt sich nach 3 Tagen Intensivtherapie keine Besserung, ist dies eine Indikation zur Kolektomie.

• Remissionserhaltung
  • langfristig 5-ASA 1-2 g/d oral
  • bei 5-ASA-Unverträglichkeit E.coli Nissle (Mutaflor®)
  • nach fulminantem Schub und Ciclosporin-Gabe: Azathioprin

9.2 Chirurgisch

• Chirurgische Akuttherapie
  • fulminanter schwerer Schub (keine Besserung nach 3 Tagen Intensivtherapie, s.o.)
  • toxisches Megakolon (zunächst Anlage einer Dekompressionssonde über einen endoskopisch eingeführten Führungsdraht, wenn nach 1-2 Tagen keine Besserung eintritt, muss wegen Perforationsgefahr eine Kolektomie durchgeführt werden)
  • Perforation
  • Blutung

• Elektive chirurgische Therapie
  • Epitheldysplasie (durch 2 Pathologen bestätigt, s.o.)
  • retardiertes Wachstum bei Kindern
  • Kontraindikationen gegen medikamentöse Langzeittherapie

Die Operationsmethode der Wahl ist ein zweizeitiges Vorgehen. Dabei wird durch eine Pouch-Anlage die Kontinenz erhalten.

• zunächst Proktokolektomie mit Belassen des Rektumstumpfes (Erhalt des Sphinkterapparates). Als Rektumersatz bzw. Stuhldepot wird ein Dünndarmbeutel (ileoanaler Pouch) eingesetzt. Das freie proximale Darmende wird in ein protektives Ileostoma ausgeleitet.
• in einer zweiten Operation (meist nach etwa 3 Monaten) wird der Anus praeter dann zurückverlagert.

9.3 Sonstige

In klinischen Studien hat die bewusste Infektion mit bestimmten Peitschenwürmern (Trichuris trichiura) bzw. Schweinepeitschenwürmern (Trichuris suis) eine Remission bewirkt. Der Effekt wird auf eine erhöhte Produktion von Interleukin-22 zurückgeführt. Die Wurmtherapie ist zur Zeit (2012) in Deutschland kein überprüftes, klinisches Standardverfahren.

10 Prognose

• Ausschließlicher Rektumbefall: keine Einschränkung der Lebenserwartung
• Pankolitis: 5-Jahres-Überlebensrate >80%

Das Sterblichkeitsrisiko ist insgesamt um den Faktor 1,7 höher als bei Gesunden. Ein Kolonkarzinom tritt nur bei totalem oder subtotalem Befall auf, das Risiko liegt etwa bei 6%.