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Cholelithiasis: Unterschied zwischen den Versionen

(Pathogenese)
 
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Als '''Cholelithiasis''' wird das Vorhandensein von [[Konkrement]]en in der [[Gallenblase]] oder in den angeschlossenen [[Gallenwege]]n bezeichnet.
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Als '''Cholelithiasis''' wird das Vorhandensein von [[Konkrement]]en in der [[Gallenblase]] ([[Cholezystolithiasis]]) oder in den angeschlossenen extra- oder intrahepatischen [[Gallenwege]]n ([[Choledocholithiasis]]) bezeichnet.
  
Bei Lage des Konkrements in der Gallenblase liegt eine [[Cholezystolithiasis]], bei Lage der Konkremente in den Gallengängen eine [[Choledocholithiasis]] vor.
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==Epidemiologie==
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==ICD-Codes==
Eine Cholezystolithiasis liegt bei etwa 15 % der Bevölkerung vor. Frauen sind zwei mal häufiger betroffen als Männer. Gallensteine verursachen in ca. 75% der Fälle keine pathologische Symptomatik.
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[[ICD-10]]-Codes:
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* K80.-: Cholelithiasis
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** K80.1-2: Gallenblasensteine
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** K80.3-5: Gallengangsteine
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** K80.8 : Sonstige Cholelithiasis
  
Eine Choledocholithiasis entsteht meistens bei Abgang von Steinen aus der Gallenblase in die Gallengänge und liegt bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Cholecystolithiasis vor. Konkremente können jedoch auch de novo im Gallengang entstehen (z.B. bei [[chronisch]]er [[Hämolyse]]).
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==Epidemiologie==
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Laut Sektionsstatistik weisen etwa 50% der Frauen und 15% der Männer [[Gallenstein]]e (Cholelithen) aus, wobei das Verhältnis Cholesterinstein:Pigmentstein bei 9:1 liegt.<ref>Arasteh, Baenkler et al.: Innere Medizin. 2. Auflage, 2009. Thieme Verlag</ref>
  
==Gallensteinformen==
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Eine Cholezystolithiasis liegt bei etwa 15 % der Bevölkerung vor. Frauen sind zwei mal häufiger betroffen als Männer. Gallensteine verursachen in ca. 75% der Fälle keine pathologische Symptomatik. Eine Choledocholithiasis entsteht meistens bei Abgang von Steinen aus der Gallenblase in die Gallengänge und liegt bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Cholezystolithiasis vor. Konkremente können jedoch auch ''de novo'' im Gallengang entstehen (z.B. bei [[chronisch]]er [[Hämolyse]]).
Grundsätzlich können zwei Formen von [[Gallenstein]]en unterschieden werden:
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* Cholesterinstein
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* Cholezystolithiasis: Stein in der Gallenblase
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* Choledocholithiasis: Stein in den extrahepatischen oder intrahepatische Gallenwegen
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===...nach Pathogenese===
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Grundsätzlich können Gallensteine auf zwei Wegen gebildet werden:
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* Cholesterinstein: Entstehen durch Auskristallisierung von [[Cholesterin]] um einen [[Nidation]]spunkt (z.B. Bakterien)
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* Pigmentstein: Bildung durch (bakteriell bedingte) Ausfällung von [[Bilirubin]]
 
Daneben sind sogenannte gemischte Steine zu nennen, die sowohl aus Pigment, als auch aus Cholesterin bestehen.
 
Daneben sind sogenannte gemischte Steine zu nennen, die sowohl aus Pigment, als auch aus Cholesterin bestehen.
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* Makrolithiasis: Große Gallensteine
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* Mikrolithiasis: Winzige Konkremente in der Gallenblase oder in den Gallenwegen
  
* '''''Anmerkung:''' Die [[Pathogenese]] von [[Gallenstein]]en ist Bestandteil des entsprechenden Artikels.''
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==Pathogenese==
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Die genauen Mechanismen für die Entstehung von Gallensteinen sind noch nicht vollständig geklärt, doch gilt folgender Mechanismus als wahrscheinlich: Im ersten Schritt kommt es durch einen relativen Überschuss von Cholesterin in der [[Galle]] zu einer Kristallisation des Cholesterins. Diese Cholesterinkristalle werden von [[neutrophiler Granulozyt|neutrophilen Granulozyt]]en umschlossen. Beim Versuch, die Cholesterinkristalle zu phagozytieren, werden sie [[Apoptose|apoptotisch]] und setzen [[Neutrophil Extracellular Traps]] (NETs) frei, die zu einer Aggregation und Verklumpung der Cholesterinkristalle führen.<ref>Muñoz LE te al.: Neutrophil Extracellular Traps Initiate Gallstone Formation. Imunity August 15, 2019 DOI:https://doi.org/10.1016/j.immuni.2019.07.002</ref>
  
==Symptomatik==
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Eine Vorstufe von Gallensteinen ist der [[Gallenblasensludge]]. Er besteht aus [[Calciumbilirubinat]], Cholesterin-Mikrokristallen und [[Muzin]]en. Gallenblasensludge entwickelt sich vorzugsweise in einer [[hypomotil]]en Gallenblase, u.a. während der [[Gravidität]] oder bei [[parenterale Ernährung|parenteraler Ernährung]]. Aus dem Sludge können sich [[Gallengrieß]] oder Gallensteine entwickeln, er kann sich aber auch von selbst wieder zurückbilden.
Die Mehrzahl der Gallensteine verbleibt [[asymptomatisch]].  
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Ein Teil der Patienten mit Gallensteinen klagen über unspezifische [[gastrointestinal]]e Beschwerden wie:
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==Risikofaktoren==
* Übelkeit
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Die wichtigsten Risikofaktoren werden mit den sogenannten 6 ''f'' zusammen gefasst:
* Völlegefühl
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* fat ([[Adipositas]])
* Erbrechen
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* female (weibliches Geschlecht)
* Blähungen
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* fair (heller [[Hauttyp]])
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* fourty ([[Alter]] > 40 Lebensjahre)
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* fertile ([[Schwangerschaft]])
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* family ([[Genetische Prädisposition|familiäre Disposition]])
  
Eine sehr schmerzhafte Verlaufsform des Gallensteinleidens ist die [[Gallenkolik]]. Die [[Schmerz]]en halten bei einer Gallenkolik oft stundenlang und nehmen mit der Zeit zu.  
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Weiterhin stellen [[Diabetes mellitus]], [[Leberzirrhose]], [[Hämolyse]]n, [[Östrogen]]therapien, und Erkrankungen des terminalen [[Ileum]] mögliche Risikofaktoren dar.<ref>Lenzen H.et al.: Praxis der Hepatologie. 2016. Springer Verlag</ref>
  
Eine Ausstrahlung des Schmerzes in die Region der rechten [[Schulter]] ([[Head-Zone]]) wird häufig beschrieben. Der Gallenstein liegt bei einer [[Kolik]] meistens in der Gallenblase selbst oder im angrenzenden [[Ductus cysticus]].
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==Symptomatik==
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Die Mehrzahl der Gallensteine (etwa 80%) bleibt [[asymptomatisch]]. Ein Teil der Patienten mit Gallensteinen klagt über unspezifische [[gastrointestinal]]e Beschwerden wie:
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* [[postprandial]]es Druckgefühl im [[Epigastrium]]
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* [[Nausea]]
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* [[Völlegefühl]]
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* [[Erbrechen]]
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* [[Meteorismus]]  
  
===Komplikationsmöglichkeiten===
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Eine sehr schmerzhafte Verlaufsform des Gallensteinleidens ist die [[Gallenkolik]]. Die [[Schmerz]]en halten bei einer Gallenkolik oft stundenlang an und nehmen mit der Zeit zu. Eine Ausstrahlung des Schmerzes in die Region der rechten [[Schulter]] ([[Head-Zone]]) wird häufig beschrieben. Der Gallenstein liegt bei einer [[Kolik]] meistens in der Gallenblase selbst oder im angrenzenden [[Ductus cysticus]].
Eine Cholelithiasis kann zu einer Reihe von Komplikationen führen, die den Verlauf und das Ausmaß der Erkrankung wesentlich beeinflussen:
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* [[Cholezystitis]], akut oft als [[Gallenblasenempyem]], chronisch meist uncharakteristischer Symptomatik und verdickter Wandung der Gallenblase
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* [[cholestatischer Ikterus]], bei im Ductus choledochus liegendem Konkrement und Behinderung der [[Galle]]-Passage
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* [[Cholangitis]] durch [[bakteriell]]e [[Infektion]]
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* [[Gallenblasenhydrops]] und [[Porzellangallenblase]] infolge einer Abflussbehinderung der Gallenblase und fortschreitender [[Kalzifikation]]
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* [[Pankreatitis]], hervorgerrufen durch steinbedingten Verschluss des [[Ductus hepatopancreaticus]]
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* Perforation der Gallenblase mit resultierender [[Peritonitis]] bzw. bei [[Penetration]] in den [[Darm]] mit Gefahr der Ausbildung eines [[Ileus]].
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==Diagnose==
 
==Diagnose==
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===Körperliche Untersuchung===
 
===Körperliche Untersuchung===
Bei der körperlichen Untersuchung können je nach Lage der Gallensteine eine prall gefüllte Gallenblase [[Palpation|palpiert]], das [[Murphy-Zeichen]] ausgelöst oder ein [[Ikterus]] festgestellt werden. [[Fieber]], Abgeschlagenheit und Schüttelfrost deuten auf eine bereits bestehende akute Cholezystitis hin.
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Bei der körperlichen Untersuchung können je nach Lage der Gallensteine eine prall gefüllte, schmerzlose Gallenblase [[Palpation|palpiert]] ([[Courvoisier-Zeichen]]), das [[Murphy-Zeichen]] ausgelöst oder ein [[Ikterus]] festgestellt werden. Schmerzen, [[Fieber]], Abgeschlagenheit und Schüttelfrost deuten auf eine bereits bestehende akute Cholezystitis hin.
  
 
===Labordiagnostik===
 
===Labordiagnostik===
Die Labordiagnostik dient der Verlaufsbeobachtung und Bestätigung:
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Die [[Labordiagnostik]] dient der Verlaufsbeobachtung und Bestätigung:
* Ein hohes [[CRP]] und [[Leukozytose]] sprechen für eine Cholezystitis
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* Ein hohes [[C-reaktives Protein]] und eine [[Leukozytose]] sprechen für eine Cholezystitis
* Anstiege der [[Lipase]] und [[Amylase]] offenbaren eine entzündliche Beteiligung des [[Pankreas]] und erlauben Rückschlüsse auf die Lage des Steins
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* Anstiege der [[Pankreaslipase]] und [[Amylase]] offenbaren eine entzündliche Beteiligung des [[Pankreas]] und erlauben Rückschlüsse auf die Lage des Steins
* Ein Ansteigen der [[AP]] und [[Gamma-GT]] weist auf die Lage/Wanderung der Gallensteine in die Gallenwege hin.
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* Ein Ansteigen der [[Alkalische Phosphatase|alkalischen Phosphatase]] und der [[Gamma-Glutamyltransferase]] weist auf die Lage/Wanderung der Gallensteine in die Gallenwege mit Cholestase hin.
  
 
==Therapie==
 
==Therapie==
 
Die Therapie einer Cholelithiasis ist in der Regel [[invasiv]]. Bei einer Choledocholithiasis ist die [[ERCP]] Therapie der Wahl.
 
Die Therapie einer Cholelithiasis ist in der Regel [[invasiv]]. Bei einer Choledocholithiasis ist die [[ERCP]] Therapie der Wahl.
  
Bei einer Cholecystolithiasis oder Unzugänglichkeit der Gallenwegssteine via ERCP ist die ([[laparoskopisch]]e) [[Cholezystektomie]] Therapie der Wahl. Die Cholezystektomie bzw. ERCP sollten im symptomfreien Intervall, d.h. nach Behandlung und Abklingen einer Gallenkolik oder Cholezystitis erfolgen.
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Bei einer Cholezystolithiasis oder Unzugänglichkeit der Gallenwegssteine via ERCP ist die ([[laparoskopisch]]e) [[Cholezystektomie]] Therapie der Wahl. Die Cholezystektomie bzw. ERCP sollten im symptomfreien Intervall, d.h. nach Behandlung und Abklingen einer Gallenkolik oder Cholezystitis erfolgen.
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Bei vorliegenden Kontraindikationen gegen eine Operation kann bei Steinen unter 2 cm Durchmesser eine [[medikamentös]]e [[Litholyse]] (Auflösung) mittels [[Ursodeoxycholsäure]] und [[Chenodesoxycholsäure]] angestrebt werden. Die [[Rezidiv]]neigung ist bei diesem Vorgehen allerdings sehr hoch.
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Eine weitere alternative Behandlungsmethode ist die [[extrakorporale Stoßwellenlithotripsie]], bei der die Gallensteine durch Applikation von Stoßwellen zunächst verkleinert werden, um dann auf natürliche Weise in den Darm abzugehen. Dabei kommt es allerdings durch den Abgang der kleineren Steine bedingt häufig zu Gallenkoliken.
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==Komplikationen==
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Eine Cholelithiasis kann zu einer Reihe von Komplikationen führen, die den Verlauf und das Ausmaß der Erkrankung wesentlich beeinflussen:
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* [[Cholezystitis]]: akut oft als [[Gallenblasenempyem]], chronisch meist uncharakteristischer Symptomatik und verdickter Wandung der Gallenblase
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* [[Cholestase|cholestatischer]] [[Ikterus]]: bei im [[Ductus choledochus]] liegendem Konkrement und Behinderung des [[Galle]]-Abflusses
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* [[Cholangitis]]: durch [[bakterielle Infektion]]
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* [[Gallenblasenhydrops]] und [[Porzellangallenblase]]: infolge einer Abflussbehinderung der Gallenblase und fortschreitender [[Kalzifikation]]
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* [[Pankreatitis]]: hervorgerufen durch steinbedingten Verschluss der [[Ampulla hepatopancreatica]]
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* Perforation der Gallenblase mit resultierender [[Peritonitis]] bzw. bei [[Penetration]] in den [[Darm]] mit Gefahr der Ausbildung eines [[Ileus]]
  
Bei vorliegenden Kontraindikationen gegen eine Operation kann bei Steinen unter 2 cm Durchmesser eine [[medikamentös]]e [[Litholyse]] (Auflösung) mittels [[Urodeoxycholsäure]] und [[Chenodeoxycholsäure]] angestrebt werden. Die [[Rezidiv]]neigung ist bei diesem Vorgehen allerdings sehr hoch.
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==Trivia==
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In der [[Alternativmedizin]] wird zur "Reinigung" der Gallenblase mitunter die Einnahme einer  großen Menge Olivenöl empfohlen. Der Patient scheidet dann angeblich Gallensteine auf natürlichem Weg aus. Diese [[Fehltherapie]] basiert auf einem chemischen Effekt: Große Mengen an Öl gehen mit der Magensäure eine [[Verseifung]]sreaktion ein. Im Verlauf der Magen-Darm-Passage werden diese Seifensteine von der normalen [[Gallenflüssigkeit]] grün gefärbt. Am Ende scheidet der Patient somit grünliche Seifensteine aus, die eine äußere Ähnlichkeit mit Gallensteinen haben können. Das Verfahren führt jedoch nicht zum Abgang der Gallensteine, sondern nur zu [[Nebenwirkung]]en wie Nausea, [[Diarrhoe]] oder [[Pankreatitis]].<ref>[http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gallstones/expert-answers/gallbladder-cleanse/faq-20058134 Gallbladder cleanse: A 'natural' remedy for gallstones? MAYO Clinic]</ref><ref>[http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/medizininfos-aus-dem-netz-wenn-patienten-ihre-galle-selber-spuelen-a-648156.html#spRedirectedFrom=www&referrrer= Wenn Patienten ihre Galle selber spülen, SPON]</ref>
  
Eine weitere alternative Behandlungsmethode ist die [[extrakorporale Stoßwellentherapie]], bei der die Gallensteine durch Applikation von Stoßwellen zunächst verkleinert werden um dann auf natürliche Weise in den Darm abzugehen. Dabei kommt es allerdings durch den Abgang der kleineren Steine bedingt häufig zu Gallenkoliken.
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==Quellen==
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<references/>
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[[Fachgebiet:Gastroenterologie]]
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[[Fachgebiet:Viszeralchirurgie]]
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[[Tag:Cholelithiasis]]
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[[Tag:Cholezystitis]]
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[[Tag:Galle]]
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[[Tag:Gallenblase]]
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[[Tag:Gallenstein]]
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[[Tag:Gallenwege]]

Aktuelle Version vom 18. November 2020, 17:37 Uhr

Synonym: Gallensteinleiden
Englisch: cholelithiasis

1 Definition

Als Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Konkrementen in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) oder in den angeschlossenen extra- oder intrahepatischen Gallenwegen (Choledocholithiasis) bezeichnet.

2 ICD-Codes

ICD-10-Codes:

  • K80.-: Cholelithiasis
    • K80.1-2: Gallenblasensteine
    • K80.3-5: Gallengangsteine
    • K80.8 : Sonstige Cholelithiasis

3 Epidemiologie

Laut Sektionsstatistik weisen etwa 50% der Frauen und 15% der Männer Gallensteine (Cholelithen) aus, wobei das Verhältnis Cholesterinstein:Pigmentstein bei 9:1 liegt.[1]

Eine Cholezystolithiasis liegt bei etwa 15 % der Bevölkerung vor. Frauen sind zwei mal häufiger betroffen als Männer. Gallensteine verursachen in ca. 75% der Fälle keine pathologische Symptomatik. Eine Choledocholithiasis entsteht meistens bei Abgang von Steinen aus der Gallenblase in die Gallengänge und liegt bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Cholezystolithiasis vor. Konkremente können jedoch auch de novo im Gallengang entstehen (z.B. bei chronischer Hämolyse).

4 Einteilung

4.1 ...nach Lokalisation

  • Cholezystolithiasis: Stein in der Gallenblase
  • Choledocholithiasis: Stein in den extrahepatischen oder intrahepatische Gallenwegen

4.2 ...nach Pathogenese

Grundsätzlich können Gallensteine auf zwei Wegen gebildet werden:

  • Cholesterinstein: Entstehen durch Auskristallisierung von Cholesterin um einen Nidationspunkt (z.B. Bakterien)
  • Pigmentstein: Bildung durch (bakteriell bedingte) Ausfällung von Bilirubin

Daneben sind sogenannte gemischte Steine zu nennen, die sowohl aus Pigment, als auch aus Cholesterin bestehen. siehe auch: Gallenstein

4.3 ... nach Größe

  • Makrolithiasis: Große Gallensteine
  • Mikrolithiasis: Winzige Konkremente in der Gallenblase oder in den Gallenwegen

5 Pathogenese

Die genauen Mechanismen für die Entstehung von Gallensteinen sind noch nicht vollständig geklärt, doch gilt folgender Mechanismus als wahrscheinlich: Im ersten Schritt kommt es durch einen relativen Überschuss von Cholesterin in der Galle zu einer Kristallisation des Cholesterins. Diese Cholesterinkristalle werden von neutrophilen Granulozyten umschlossen. Beim Versuch, die Cholesterinkristalle zu phagozytieren, werden sie apoptotisch und setzen Neutrophil Extracellular Traps (NETs) frei, die zu einer Aggregation und Verklumpung der Cholesterinkristalle führen.[2]

Eine Vorstufe von Gallensteinen ist der Gallenblasensludge. Er besteht aus Calciumbilirubinat, Cholesterin-Mikrokristallen und Muzinen. Gallenblasensludge entwickelt sich vorzugsweise in einer hypomotilen Gallenblase, u.a. während der Gravidität oder bei parenteraler Ernährung. Aus dem Sludge können sich Gallengrieß oder Gallensteine entwickeln, er kann sich aber auch von selbst wieder zurückbilden.

6 Risikofaktoren

Die wichtigsten Risikofaktoren werden mit den sogenannten 6 f zusammen gefasst:

Weiterhin stellen Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Hämolysen, Östrogentherapien, und Erkrankungen des terminalen Ileum mögliche Risikofaktoren dar.[3]

7 Symptomatik

Die Mehrzahl der Gallensteine (etwa 80%) bleibt asymptomatisch. Ein Teil der Patienten mit Gallensteinen klagt über unspezifische gastrointestinale Beschwerden wie:

Eine sehr schmerzhafte Verlaufsform des Gallensteinleidens ist die Gallenkolik. Die Schmerzen halten bei einer Gallenkolik oft stundenlang an und nehmen mit der Zeit zu. Eine Ausstrahlung des Schmerzes in die Region der rechten Schulter (Head-Zone) wird häufig beschrieben. Der Gallenstein liegt bei einer Kolik meistens in der Gallenblase selbst oder im angrenzenden Ductus cysticus.

8 Diagnose

Eine Cholelithiasis kann zuverlässig mit einer Sonographie des Oberbauches diagnostiziert werden. Dabei kann gleichzeitig die Weite der Gänge beurteilt und nach sonographischen Zeichen einer Entzündung gesucht werden.

8.1 Anamnese

In der Anamnese muss die Schmerzcharakteristik erfragt werden. Hilfreich können auch Hinweise auf vorangegangene Koliken als Zeichen für längere Zeit bestehende Konkremente sein.

8.2 Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung können je nach Lage der Gallensteine eine prall gefüllte, schmerzlose Gallenblase palpiert (Courvoisier-Zeichen), das Murphy-Zeichen ausgelöst oder ein Ikterus festgestellt werden. Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit und Schüttelfrost deuten auf eine bereits bestehende akute Cholezystitis hin.

8.3 Labordiagnostik

Die Labordiagnostik dient der Verlaufsbeobachtung und Bestätigung:

9 Therapie

Die Therapie einer Cholelithiasis ist in der Regel invasiv. Bei einer Choledocholithiasis ist die ERCP Therapie der Wahl.

Bei einer Cholezystolithiasis oder Unzugänglichkeit der Gallenwegssteine via ERCP ist die (laparoskopische) Cholezystektomie Therapie der Wahl. Die Cholezystektomie bzw. ERCP sollten im symptomfreien Intervall, d.h. nach Behandlung und Abklingen einer Gallenkolik oder Cholezystitis erfolgen.

Bei vorliegenden Kontraindikationen gegen eine Operation kann bei Steinen unter 2 cm Durchmesser eine medikamentöse Litholyse (Auflösung) mittels Ursodeoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure angestrebt werden. Die Rezidivneigung ist bei diesem Vorgehen allerdings sehr hoch.

Eine weitere alternative Behandlungsmethode ist die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, bei der die Gallensteine durch Applikation von Stoßwellen zunächst verkleinert werden, um dann auf natürliche Weise in den Darm abzugehen. Dabei kommt es allerdings durch den Abgang der kleineren Steine bedingt häufig zu Gallenkoliken.

10 Komplikationen

Eine Cholelithiasis kann zu einer Reihe von Komplikationen führen, die den Verlauf und das Ausmaß der Erkrankung wesentlich beeinflussen:

11 Trivia

In der Alternativmedizin wird zur "Reinigung" der Gallenblase mitunter die Einnahme einer großen Menge Olivenöl empfohlen. Der Patient scheidet dann angeblich Gallensteine auf natürlichem Weg aus. Diese Fehltherapie basiert auf einem chemischen Effekt: Große Mengen an Öl gehen mit der Magensäure eine Verseifungsreaktion ein. Im Verlauf der Magen-Darm-Passage werden diese Seifensteine von der normalen Gallenflüssigkeit grün gefärbt. Am Ende scheidet der Patient somit grünliche Seifensteine aus, die eine äußere Ähnlichkeit mit Gallensteinen haben können. Das Verfahren führt jedoch nicht zum Abgang der Gallensteine, sondern nur zu Nebenwirkungen wie Nausea, Diarrhoe oder Pankreatitis.[4][5]

12 Quellen

  1. Arasteh, Baenkler et al.: Innere Medizin. 2. Auflage, 2009. Thieme Verlag
  2. Muñoz LE te al.: Neutrophil Extracellular Traps Initiate Gallstone Formation. Imunity August 15, 2019 DOI:https://doi.org/10.1016/j.immuni.2019.07.002
  3. Lenzen H.et al.: Praxis der Hepatologie. 2016. Springer Verlag
  4. Gallbladder cleanse: A 'natural' remedy for gallstones? MAYO Clinic
  5. Wenn Patienten ihre Galle selber spülen, SPON

Diese Seite wurde zuletzt am 18. November 2020 um 17:37 Uhr bearbeitet.

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