Endometriose

Synonym: Endometriosis, Morbus Breckwoldt
Englisch: endometriosis

1 Definition

Als Endometriose wird das Vorkommen von endometriumähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle (Cavum uteri) bezeichnet. Das ektope Gewebe ist genau wie das Endometrium der Gebärmutterhöhle abhängig von den Hormonwirkungen im Rahmen des weiblichen Zyklus.

2 Epidemiologie

Zur Häufigkeit der Endometriose gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben. Schätzungen zufolge sollen 6 bis 10% der gebärfähigen weiblichen Bevölkerung unter Endometriose leiden.^[1] Davon leiden ungefähr zwei Drittel der Betroffenen an Symptomen. Es lässt sich eine familiäre Häufung beobachten.

3 Lokalisation

Nach dem Ort des Vorkommens kann man verschiedene Formen der Endometriose unterscheiden.

3.1 Endometriosis genitalis interna

Bei der Endometriosis genitalis interna findet man Endometrioseherde innerhalb der Gebärmutter (interna), aber außerhalb der Gebärmutterschleimhaut. Auch die Endometriose des Eileiters wird dazu gerechnet.

3.1.1 Adenomyosis uteri

Im Rahmen der Endometriosis uteri interna entsteht Drüsengewebe in der Muskulatur der Gebärmutter. Dies wird als Adenomyosis uteri bezeichnet. Es kann wenige Tage vor der Menstruationsblutung aufgrund der Wassereinlagerung (raumfordernder Prozess) in die Endometrioseherde zu einer Dysmenorrhö (Regelschmerzen) kommen. Die Schmerzen lassen in der Regel bei Einsetzen der Regelblutung nach.

Ein weiteres Symptom der Adenomyosis uteri kann eine Menorrhagie sein. Hierrunter versteht man eine verlängerte und oft verstärkte Menstruationsblutung. Die Blutgefäße, welche die Gebärmutterschleimhaut versorgen, verlaufen durch den Muskel und werden bei Muskelkontraktion komprimiert. Die schleimhautversorgenden Gefäße sind während der Menstruation geöffnet. Die Kompression durch den Muskel verhindert eine übermäßige Blutung. Liegt eine Endometriose oder ein Myom vor, kann die Kontraktion des Muskels an dieser Stelle eingeschränkt sein. Folge ist die fehlende Kompression der Blutgefäße und somit eine verlängerte oder verstärkte Regelblutung.

3.1.2 Endometriosis tubae

Die Endometriosis tubae befindet sich im Eileiter. Mögliche Folgen sind:

• Hämatosalpinx: Blutansammlung im Eileiter
• Erhöhte Gefahr einer Eileiterschwangerschaft, da sich der Keimling im Endometrioseherd einnisten kann
• Entzündungsreaktionen mit Vernarbungen
• Tubenmotilitätsstörungen: Einschränkung des Bewegungsvermögens, was eine Voraussetzung für den Transport der Eizelle ist
• Die Endometriose ist häufigste Ursache der sekundären Sterilität. Voraussetzung ist, dass sich die oben genannten Prozesse beidseitig entwickeln.

3.2 Endometriosis genitalis externa

Die Endometrioseherde befinden sich innerhalb des Genitalbereichs (genitalis), aber außerhalb der Gebärmutter (externa). So lassen sich nach Lokalisation unterscheiden:

3.2.1 Ovarialendometriose

Hier befinden sich Herde im Eierstock. Sie "bluten", das Blut kann jedoch nicht aus dem Eierstock entfernt werden. Es sammelt sich an, dickt ein und bildet so einen Hohlraum, der aufgrund des dunklen geronnenen Blutes Teer- oder Schokoladenzyste genannt wird.

3.2.2 Vaginalendometriose

Die Vaginalendometrioseherde bluten simultan zum Uterus. Daher bleiben sie unbemerkt, es sei denn, die Gebärmutter wird aus irgendwelchen Gründen entfernt. Dann kommt es trotz fehlender Gebärmutter weiterhin zu "Menstruationsblutungen".

3.2.3 Douglas-Endometriose

Die Bauchfellvertiefung zwischen Gebärmutter und Mastdarm wird als Douglas-Raum bezeichnet. Dort können Endometrioseherde durch Vernarbung zu Adhäsionen (Verwachsungen) von Mastdarm und Gebärmutter führen. Durch die eingeschränkte Bewegungsfreiheit der Gebärmutter hat die Frau Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie). Hintergrund ist, dass der Penis des Mannes im Schnitt länger ist, als die 10 cm lange Vagina. Daher muss sich die Gebärmutter beim Geschlechtsverkehr mitbewegen können, ansonsten kommt es zu Schmerzen.

3.3 Endometriosis extragenitalis

Bei einer Endometriosis extragenitalis befinden sich die Endometrioseherde außerhalb der Geschlechtsorgane, zum Beispiel:

• im Darm - zyklisches Auftreten blutiger Stühle
• in der Harnblase - zyklisch sichtbares Blut im Urin (Makrohämaturie)
• in der Lunge - Hämoptoe (Bluthusten)
• in Muskeln - sehr selten, auffallend durch Verdickungen in Folge von Einblutungen

Endometriose (1)

4 ICD-10 Klassifikation

Die Endometriose wird durch die ICD10-Klassifikation entsprechend ihrer Lokalisation kodiert.

5 Pathogenese

Die Pathogenese der einzelnen Formen der Endometriose ist uneinheitlich und zum derzeitigen Zeitpunkt (2021) nicht vollständig klar. Grundsätzlich sind fünf Erklärungsansätze zur Entstehung der Endometriose in Betracht zu ziehen.

• Der Regurgitationstheorie zufolge werden bei der Menstruation funktionstüchtige Zellen des Endometriums in das Ovar verschleppt und nisten sich dort ein (retrograde Menstruation).
• Die Theorie der ektopen Metaplasie geht davon aus, dass versprengtes embryonales Gewebe sich an Stellen der Endometrioseherde differenziert.
• Vaskuläre und lymphatische Streuung ist der Kerninhalt einer weiteren Theorie. Demnach werden funktionsfähige Zellen auf dem Blut- bzw. Lymphweg in weit entfernte Gewebe getragen, um sich dort absiedeln zu können.
• Iatrogene Verschleppung bei Operationen.
• Die Coelom-Metaplasie-Theorie beschreibt die metaplastische Neuentstehung von Endometriumzellen. Gemeinsamen embryonalen Ursprung haben Coelom, Müller'sche Gänge, ovarielles Keimepithel und das Peritoneum. Dies legt nahe, dass manche Endometrioseherde als Differenzierungsprodukte metaplastischer Coelomzellen aufgefasst werden können.

Die genannten Theorien besitzen nicht allgemeine Gültigkeit. Zusammen genommen bieten sie allerdings die Möglichkeit, die Entstehung der Endometriose plausibel zu erklären. Eine multifaktorielle Genese ist ebenso wahrscheinlich.

6 Symptome

Die Endometriose kann völlig symptomfrei sein. Jedoch gibt es auch schwere Verläufe, die in der Regel mit abdominellen Schmerzen und Dysmenorrhö einhergehen.

Je nach Lokalisation des Herdes können weitere charakteristische Symptome auftreten. Beispielsweise wird bei Befall des Douglas-Raums die Kohabitation als schmerzhaft empfunden (Dyspareuni). Bei Befall der Tuben oder des Myometriums können narbige Verwachsungen eine Sterilität bedingen. Bei Befall des Rektums und der Harnblase kann es zu Schmerzen bei der Defäkation und zur Dysurie kommen.

7 Diagnostik

Bei Verdacht auf Endometriose (zyklische Unterbauchschmerzen, sekundäre Dysmenorrhö, Dyspareunie) wird eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt, wenn andere Krankheitsbilder ausgeschlossen wurden. Dabei entnimmt man aus suspekten Bereichen Biopsien. Die Diagnosesicherung basiert auf der histologischen Untersuchung der während der Laparoskopie gewonnenen Proben.

Durchschnittlich verstreichen 10 Jahre zwischen den ersten Symptomen und der Diagnose.^[2]

8 Therapie

• Durch Gabe von Gestagenen (z.B. Dienogest) kann eine Atrophie der Endometrioseherde erreicht werden.
• Ein weiteres therapeutisches Prinzip ist die Gabe von Danazol, einem Androgen-Derivat, das in Deutschland seit 2006 nicht mehr im Handel verfügbar ist. Sein therapeutischer Nutzen ist jedoch eingeschränkt, da es zu einer Virilisierung führt.
• GnRH-Analoga können ebenfalls zur Therapie beitragen, da sie die Ovarien in einen Ruhezustand versetzen und so die zyklische Blutungsneigung der Endometriose unterbinden können. Aufgrund starker Nebenwirkungen, verwendet man heutzutage Gestagenpräparate wie Dienogest

Mit der medikamentösen Therapie kann ein narbiger Umbau der Endometriose mit folgendem Funktionsverlust der betroffenen Regionen vermindert bzw. verhindert werden.

Bei Nichtansprechen auf die konservative Therapie oder bei Vorliegen von Kontraindikationen können die Herde chirurgisch mittels Elektrokoagulation oder Wärmekoagulation abgetragen werden. Häufig empfiehlt sich eine Kombinationstherapie aus medikamentöser und chirurgischer Behandlung, um Rezidive zu vermeiden.

9 Entartungsrisiko

Eine maligne Entartung wurde lange Zeit untersucht, konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen werden. Die Endometriose ist jedoch mit Ovarialkarzinomen assoziiert. Sie zieht u.a. ein erhöhtes Risiko für klarzellige (CCOC), endometrioide (EnOC) und low-grade seröse Ovarialkarzinome (LGSOC) nach sich.^[3]

10 Quellen

1. ↑ Bulletti, Carlo et al.: "Endometriosis and infertility". Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 27 (8): 441–447. doi:10.1007/s10815-010-9436-1. ISSN 1573-7330. PMC 2941592  . PMID 20574791.
2. ↑ Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose. 2013.
3. ↑ Samartizis, E.P., Fink, D.: Endometriose-assoziierte Malignome. Gynäkologie 2018; 1: 10-14.