Synonym: Angiotensinkonversionsenzym-Hemmer
Englisch: ace inhibitor
ACE-Hemmer sind eine Gruppe von Antihypertensiva deren Wirkung auf einer Inhibition des Angiotensin Converting Enzyme (ACE, Kininase II) beruht.
ACE-Hemmer blockieren die Aktivität des Angiotensin Converting Enzyme kompetitiv. Folglich entsteht weniger Angiotensin II aus Angiotensin I, das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wird in seiner Endstrecke ausgehebelt.
Das ACE ist gleichzeitig auch für den Abbau des Bradykinins verantwortlich. Diese Erkenntnis hilft beim Verständnis von charakteristischen Nebenwirkungen der Substanzgruppe.
ACE-Hemmer haben Wirkungen auf das kardiovaskuläre System und auf die Nieren.
ACE-Hemmer senken den Blutdruck und verringern somit die Nachlast für die Herzarbeit. Daher sind ACE-Hemmer auch sehr gut zur Behandlung der Herzinsuffizienz geeignet [6] .
Auch bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung haben ACE-Hemmer prognostisch günstige Auswirkungen [2]. Die günstige Wirkung der ACE-Hemmer beruht wahrscheinlich darauf, dass Angiotensin II ein proliferativer Reiz für Arterien ist und so die Pathogenese der Atherosklerose beschleunigt.
Die Nierendurchblutung wird beeinträchtigt. Bei Gesunden stellt dies keine Bedrohung dar. Bei Vorliegen einer Nierenarterienstenose, Hypovolämie, schweren Herzinsuffizienz und/oder hochdosierter Therapie mit (Schleifen-)Diuretika kann die Nierendurchblutung allerdings zu stark eingeschränkt werden.
Durch den Blutdruckabfall wird reflektorisch mehr Renin ausgeschüttet, was aber durch die ACE-Hemmung nicht zu einer Blutdrucksteigerung führt.
Dennoch werden ACE-Hemmer bei Ausschluss der oben genannten Gründe als nephroprotektiv betrachtet. ACE-Hemmer verlangsamen die Progredienz von Folgeerkrankungen der Niere ([7],[5]) bei Hypertonie und Diabetes mellitus.
Bei chronischer Gabe von ACE-Hemmern können Serinproteasen wie z.B. die Chymase oder Kathepsin G, welche selektiv für Angiotensin I sind, zur Normalisierung des Angiotensin II - Haushaltes führen. Diese Entwicklung wird auch als Aldosteron-Escape-Phänomen bezeichnet.
Das Bradykininsystem wird von diesen Enzymen jedoch nicht beeinflusst. So kommt es zu einer Abnahme der antiproliferativen Wirkung der ACE-Hemmer sowie zum Verlust der Noradrenalin-Potenzierungshemmung. Da Bradykinin im Endothel via Freisetzung von NO und PGI2 (Prostacyclin) zu einer Vasodilatation führt, bleiben die antihypertensiven Wirkungen des ACE-Hemmers erhalten, ebenso der bradykininvermittelte antiproliferative Effekt. Um das beschriebene Phänomen zu verhindern, ist ggf. eine Kombination mit einem AT1-Rezeptorantagonisten indiziert.
ACE-Hemmer werden meistens als Ester zubereitet, da sie in dieser Form besser resorbiert werden. Erst die in der Leber entstehenden Metabolite sind dann als Hemmstoffe wirksam. Die Wirkungsdauer von ACE-Hemmern ist in der Regel länger als ihre Halbwertszeit im Plasma, da der Komplex aus Enzym und Inhibitor sehr langsam dissoziert.
ACE-Hemmer werden in der Regel renal eliminiert. Einige Substanzen (Spirapril, Fosinopril) werden zusätzlich auch extrarenal eliminiert.
Für ACE-Hemmer bestehen grundsätzlich 3 Indikationen.
Zu beachten ist, dass derzeit nicht alle ACE-Hemmer für alle Indikationen zugelassen sind. Nähere Informationen sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen.
Zu den Nebenwirkungen der ACE-Hemmer zählen:
Selten können allergisch bedingt eine Thrombozytopenie, Neutropenie und ein anaphylaktischer Schock auftreten. Ebenfalls selten sind eine hämolytische Anämie und Leberfunktionsstörungen.
Die meisten der genannten Nebenwirkungen werden auf eine Anhäufung von Bradykinin zurückgeführt. Da Bradykinin ebenfalls durch das Angiotensin-Converting-Enzyme abgebaut wird, kommt es zu einer Akkumulation des Gewebshormons. Über diesen Mechanismus lässt sich auch das Angioödem erklären.
Auffallend ist in diesem Zusammenhang, dass der trockene Reizhusten bei Anwendung von AT1-Rezeptorantagonisten seltener auftritt. AT1-Rezeptorantagonisten beeinflussen den Bradykininstoffwechsel nicht, da sie am Rezeptor für Angiotensin II wirken.
Bei Langzeitbehandlung mit ACE-Hemmern kann die Kaliumkonzentration im Serum zunehmen (Hyperkaliämie). Eine Kombination der ACE-Hemmer mit Thiazid-Diuretika kann daher sinnvoll sein.
Kontraindiziert sind ACE-Hemmer bei
Es sind mehr als 10 verschiedene Einzelsubstanzen verfügbar, die sich hauptsächlich in ihren pharmakokinetischen Daten unterscheiden.
| Wirkstoff | Tagesdosis (mg) | Gabe (Tag) | Eliminations- HWZ (h) |
Eliminationsweg | Wirkdauer bei 1x Gabe (h) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Benazepril | 10-20 (max. 40) | 1 | 18 | > renal (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 24 | |
| Captopril | 12,5-25 (max. 50) |
2 | 1-2 | > renal (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 12 | |
| Cilazapril | 1,25-2,5 (max. 5) | 1 | 40 | > renal (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min)* | bis 18 | |
| Enalapril | 5-10 (max. 40) |
1 | 35 | > renal (Kreatinin-Clearance < 80 ml/min)* | bis 18 | |
| Fosinopril | 5-20 | 1 | 12 | renal / hepatisch | bis 24 | |
| Imidapril | 2,5-10 | 1 | 24 | renal / hepatisch (Kreatinin-Clearance < 80 ml/min)* | bis 24 | |
| Lisinopril | 5-20 | 1 | 30 | > renal (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 24 | |
| Moexipril | 7,5-15 (max. 30) |
1-2 | 14 | > renal / hepatisch (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 24 | |
| Perindopril | 4-8 | 1 | 30 | > renal (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 24 | |
| Quinapril | 10-20 | 1-2 | 26 | > renal (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min)* | bis 24 | |
| Ramipril | 2,5-5 (max. 10) |
1 | 15 | > renal (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 48 | |
| Spirapril | 3-6 | 1 | 1 | renal / hepatisch (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 24 | |
| Trandolapril | 1-2 (max. 4) |
1 | 20 | > renal (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)* | bis 24 | |
| * Dosisanpassung erforderlich | ||||||
Als Ausgangssubstanz für die Entwicklung der ACE-Hemmer diente das Bradykinin-potenzierende Peptid BPP5a aus dem Toxinsekret der Jararaca-Lanzenotter (Bothrops jararaca). Als pharmakophore Struktur wurde die enthaltene Tripeptidsequenz Trp-Ala-Pro identifiziert.
Tags: ACE-Hemmer, Antihypertensivum
Fachgebiete: Arzneimittel, Pharmakologie
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Stichpunkte Pharma Lüllmann/Mohr Kapitel 4 Glatte Muskulatur
Dr. med. Benjamin Frank Fischbein
14.06.2007
Arzt
