Hämolytisch-urämisches Syndrom

Synonym: HUS, Gasser-Syndrom
Englisch: hemolytic uremic syndrome

1 Definition

Das hämolytisch-urämische Syndrom ist eine Erkrankung mit der charakteristischen Trias aus mikroangiopathischer hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und akutem Nierenversagen mit Urämie.

ICD10-Code: D59.3

2 Ätiologie

Zu unterscheiden sind infektiöse und nichtinfektiöse Formen des hämolytisch-urämischen Syndroms.

Die gängigste Ursache eines hämolytisch-urämischen Syndroms ist meistens infektiös. Gehäuft tritt es bei Kleinkindern nach durchfallträchtigen Infektionen mit EHEC (Subtyp von Escherichia coli) der Serogruppe O157 auf. Daneben sind in einigen Fällen verotoxinproduzierende Shigellen, Salmonellen, Yersinien und Campylobacter-Arten als Auslöser identifiziert worden. Neben Durchfallerregern können in seltenen Fällen auch bestimmte neuraminidasebildende Pneumokokken Auslöser sein. Ebenfalls seltene infektiöse Auslöser sind Viren (Coxsackie-Virus, Varizella-Zoster-Virus, Echovirus, HIV).

Nicht infektiöse Ursachen können sein:

• medikamentös
  • Mitomycin
  • Ticlopidin, Clopidogrel
  • Ciclosporin A
  • Pentastatin
  • Chinin
• Schwangerschaft (z.B. bei HELLP-Syndrom) bzw. postpartales HUS
• genetisch-familiäre Formen (Störung von Faktor H)

Treten zerebrale Symptome hinzu, handelt es sich in der Regel um eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Moschcowitz-Syndrom) mit petechialen Blutungen und Thrombosenbildung in der Mikrozirkulation. In diesen Fällen sind regelhaft eine gestörte Funktion (familiär oder durch Autoantikörper) des ADAMTS-13-Proteins nachweisbar, welches als Protease für die Spaltung und somit Regulation des von-Willebrand-Faktors zuständig ist.

3 Einteilung

Eine klinische Einteilung erfolgt nach auftretender Symptomkonstellation in:

• Komplettes HUS (Hämolyse, Urämie, Thrombopenie)
• Inkomplettes HUS (nur zwei der drei Symptome)

Zudem werden differenziert:

• Infektiöses HUS
  • Enteropathisches HUS
  • Nichtenteropathisches HUS
• Medikamentös-toxisches HUS
• Familiäres HUS

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist eine Plusvariante des hämolytisch-urämischen Syndroms mit typischer Symptomtrias und zusätzlicher Ausbildung zerebraler Symptome (z.B. Krampfanfall) infolge mikrozirkulatorischer Thrombosen.

4 Diagnostik

Die Diagnose eines hämolytisch-urämischen Syndroms stützt sich auf folgende Befunde:

• Anämie (häufig unter 8 g/dl)
• Hämolyse (Haptoglobin, LDH, Retikulozyten, Bilirubin, Schistiozyten im peripheren Blutausstrich)
• Thrombopenie (häufig unter 60.000)
• erhöhte Retentionswerte (eher Harnstoff als Kreatinin)
• Proteinurie und Erythrozyturie, eventuell Leukozyturie (falls keine Anurie vorliegt)

Die Gerinnungsparameter PTT und INR sind im Normbereich, D-Dimere können nicht nachgewiesen werden (Ausschluss DIC), der Coombs-Test ist negativ (Ausschluss AIHA).

Ein Nachweis von EHEC aus Stuhl sollte versucht werden. Ebenso bei Verdacht die Suche nach anderen möglichen infektiösen Ursachen.

5 Therapie

Eine kausale Therapie ist zur Zeit nicht etabliert (2011). Es erfolgt eine supportive, bei Bedarf intensivmedizinische Therapie. Bei medikamentös-toxischer Ursache wird das Medikament abgesetzt.

Die Flüssigkeitszufuhr wird überwacht und bilanziert (keine Überwässerung!), Elektrolyte werden kontrolliert und balanciert (Kalium!). Bei persistentem Nierenversagen sollte eine Dialyse nicht herausgezögert werden, die meisten Patienten profitieren von einer frühzeitigen und ausreichenden Dialyse.

Die Anwendung von Antibiotika ist auch bei nachweislichem Vorliegen einer Infektion mit Escherichia coli (z.B. EHEC) umstritten. Insbesondere für nicht ausreichend hoch dosierte Gaben von Cotrimoxazol und Ciprofloxacin ist eine Steigerung der Expression pathogenetisch entscheidender bakterieller Toxine beschrieben (Shiga-lige-Toxin). Für an der bakteriellen Zellwand angreifende Antibiotika ist dieser Effekt nicht beschrieben (z.B. Cefotaxim, Ceftriaxon). Experimentell konnte durch die Gabe des Makrolids Azithromycin die Produktion des Shiga-lige-Toxins gesenkt werden, obwohl die produzierenden Bakterien durch das Antibiotikum nicht eliminiert werden.

Der therapeutische Gebrauch von Antibiotika wird im Allgemeinen bei einer bakteriell-infektiösen Genese (Shiga-like-Toxin-Assoziation) dann empfohlen, wenn eine Sepsis vorliegt. Hierbei ist möglichst auf ein Resistogramm zurückzugreifen, Cephalosporine scheinen weniger Komplikationspotential aufzuweisen. Bei Ciprofloxacin ist auf eine ausreichend hohe Dosierung zu achten, hierbei kann die substanzeigene Nephrotoxizität limitierend sein.

Die Anwendung von Glukokortikoiden ist umstritten, wird jedoch in vielen Therapien durchgeführt. Kontraindiziert sind Thrombozytenkonzentrate. Sie provozieren Organschäden (Bildung von Immunkomplexen). Über 80 % der Fälle heilen bei supportiver Therapie aus.

Bei therapierefraktären Fällen und Auftreten eines TTP ist eine Plasmapherese mit Austausch von Plasma durch gefrorenes Frischplasma (FFP) anzustreben.

'Siehe auch: Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura'