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Pneumonie

Synonym: Lungenentzündung
Englisch: pneumonia

1 Definition

Eine Pneumonie ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung des Lungengewebes. Ursache einer Pneumonie können Bakterien, Viren, Pilze, Aspiration von Magensaft, Parasiten, Gifte (beispielsweise durch Einatmen ätzender Gase) und andere Faktoren sein.

2 Einteilung

2.1 ...nach pathologischen Gesichtspunkten

Nach klinisch-pathologischen Gesichtspunkten unterteilt man Pneumonien in

2.1.1 Alveoläre Pneumonie

Bei der alveolären Pneumonie spielt sich die Entzündung innerhalb der Lungenbläschen (Alveolen) ab. Man kann sie weiter in zwei Unterformen unterteilen:

  • Bronchopneumonie: Bronchopneumonien sind multifokale Herdpneumonien, bei denen die Entzündung von verschiedenen Infektionsherden der Bronchien auf das Lungengewebe übergreift. Die Entzündung kann ein oder mehrere Lungenläppchen betreffen und tritt meist in mehreren Lungenlappen gleichzeitig auf. Eine Bronchopneumonie kann endobronchial, peribronchial oder hämatogen entstehen.
  • Lobärpneumonie: Ein ganzer Lungenlappen ist von der Entzündung betroffen. Diese Form ist durch einen Ablauf in typischen Stadien charakterisiert und ist im Gegensatz zur Bronchopneumonie territorial gebunden. Man unterscheidet nach dem Sitz der Infektion weiter in:
    • Unterlappenpneumonie
    • Mittellappenpneumonie
    • Oberlappenpneumonie

2.1.2 Interstitielle Pneumonie

Die interstitielle Pneumonie betrifft nicht die Alveolen, sondern das Interstitium, d.h. die schmale Bindegewebsschicht zwischen den Alveolen und den Blutgefäßen. Die Ursachen - soweit sie überhaupt identifizierbar sind - können unterschiedlich sein. Unter anderem kommen Infekte und inhalative Noxen (z.B. Zigarettenrauch) in Betracht.

Interstitielle Pneumonien durch Infekte entstehen meist dadurch, dass Erreger von den Alveolarmakrophagen aufgenommen und ins Stützgewebe verschleppt werden.

Interstitielle Pneumonien können nach ihrem Verlauf weiter unterteilt werden in:

Interstitielle Pneumonien, deren Ursache unbekannt ist, werden als idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP) bezeichnet. Zu ihnen zählen unter anderem die bei Rauchern vorkommende desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) und die lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP).

2.2 ...nach Ätiologie

Nach dem Ort der Ansteckung bzw. des Auftretens der Pneumonie unterscheidet man die

  • ambulant erworbene Pneumonie: Außerhalb einer medizinischen Einrichtung erworben (auch: communitiy acquired pneumonia, CAP)
  • nosokomial erworbene Pneumonie: Durch Mikroorganismen hervorgerufene Erkrankung, die in zeitlichem Zusammenhang mit dem Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung (z.B. einem Krankenhaus) steht
    • Die im Krankenhaus erworbene Pneumonie heisst auch "hospital acquired pneumonia" (HAP).
    • Eine weitere Untergruppe ist die "ventilator associated pneumonia" (VAP), im Deutschen als Beatmungspneumonie bezeichnet.

2.3 ...nach Begleitumständen

Nach den Umständen des Auftretens unterteilt man Pneumonien in die

2.4 ...nach klinischem Verlauf

  • typische Pneumonie (= alveoläre Pneumonie)
  • atypische Pneumonie (= interstitielle Pneumonie)

3 Risikofaktoren

Faktoren, die das Entstehen einer Pneumonie begünstigen sind:

4 Erreger

Die Kenntnis des Erregerspektrums der Pneumonie ist für den behandelnden Arzt wichtig, da im Rahmen der Therapie einer Pneumonie noch vor der endgültigen Erregerdiagnose die Einleitung einer kalkulierten Therapie mit Antibiotika notwendig sein kann.

Die verschiedenen Formen der Pneumonie unterscheiden sich bezüglich ihrer Erreger, die im Folgenden zusammenfassend wiedergegeben werden.

4.1 Ambulant erworbene Pneumonien

Häufige Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie sind:

Häufigkeit Erreger
sehr häufig (40 - 50 %) Streptococcus pneumoniae
gelegentlich (5 - 10 %) Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Enterobacteriaceae
Respiratorische Viren: RSV, Adenoviren, Influenzaviren
selten (< 5 %) Legionellen
Staphylococcus aureus
Chlamydophila pneumoniae
ca. 20 - 25 % Erreger ungeklärt

4.2 Nosokomial erworbene Pneumonien

Bei den ambulant erworbenen Formen der alveolären Pneumonie ist Streptococcus pneumoniae der mit Abstand häufigste Erreger. Mycoplasma pneumoniae ist der häufigste Erreger ambulant erworbener interstitieller Pneumonien.

Bei nosokomial erworbenen Pneumonien sind Kenntnisse über das im jeweiligen Krankenhaus vorherrschende Erregerspektrum nützlich.

Bei Neugeborenen sind die Serotypen D-K von Chlamydia trachomatis und B-Streptokokken (beispielsweise Streptococcus agalactiae) häufige Erreger von Pneumonien. Kinder werden häufig durch das Respiratory Syncitial Virus befallen. Bei Kindern und Jugendlichen treten gegenüber anderen Altersgruppen gehäuft Pneumonien durch Mycoplasma pneumoniae und Haemophilus influenzae auf.

Bei beatmeten Patienten sind überproportional häufig gramnegative Stäbchen wie Pseudomonas aeuruginosa verantwortlich.

Bei Aspirationspneumonien sind oftmals Anaerobier beteiligt.

5 Klinik

Durch das entzündliche Exsudat, das sich in den Alveolen ansammelt, kommt es zur Einschränkung der Lungenfunktion mit resultierender Atemnot. Die Atemfrequenz steigt, der Patient hat Fieber und Husten. Der Husten ist bei alveolären Pneumonien in der Regel produktiv. Im Gegensatz dazu ist bei interstitiellen Pneumonien ein trockener Husten charakteristisch.

Auskultatorisch sind feuchte Rasselgeräusche typisch. Bei der Lobärpneumonie ist bei der Auskulation das Bronchialatmen charakteristisch. Bei Perkussion ist über dem betroffenen Lappen eine Klopfschalldämpfung bemerkbar. Der Stimmfremitus und die Bronchophonie sind hingegen verstärkt.

Bei entzündlicher Beteiligung der Pleura (Pleuritis) liegen abhängig von der Inspirationslage wechselnd starke Schmerzen vor. Typisch ist eine Schonhaltung des Patienten mit zur betroffenen Seiten geneigtem Oberkörper und flacher Atmung.

Zeigt eine Pneumonie auskultatorisch und perkutorisch nicht die typischen Symptome einer Lungenentzündung, spricht man von einer atypischen Pneumonie.

6 Diagnostik

Zur Diagnose stehen neben der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung eine Reihe weiterer Methoden zur Verfügung.

Zur Isolation und Identifizierung des Erregers können Sputum, Blutkulturen, Pleurapunktate, Bronchialsekret und serologische Untersuchungen aus Blut und Urin dienen. Bei komplizierten Fällen kann die Entnahme einer Biopsie notwendig sein.

Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann Klarheit über vorliegende Verschattungen, Rundherde und Atelektasen liefern.

Labormedizinische Untersuchungen tragen zur Sicherung der Diagnose bei.

Der Schweregrad einer ambulant erworbenen Pneumonie kann mit Hilfe des CRB-65-Index abgeschätzt werden.

6.1 DD: Typische versus atypische Pneumonie

alveoläre (bakterielle) Pneumonie

interstitielle (virale) Pneumonie

Akuter Beginn Subakuter Beginn
vorher gesundgrippaler Infekt als Vorerkrankung
Fieber > 38,5°C, SchüttelfrostFieber < 38,5°C, langsam steigend
Leukozytose mit Linksverschiebung, CRP und ESR erhöhtLymphozytose, CRP und ESR im Referenzbereich
produktiver Hustentrockener Husten
lobuläre und/oder lobäre Infiltrate im Röntgen-Thorax bevorzugt basalinterstitielle und/oder lobuläre Infiltrate, flächige milchglasartige Verschattung
Pleuritis häufigPleuritis selten
Rasselgeräusche,bei lobärem Befall zusätzlich KlopfschalldämpfungRasselgeräusche sehr diskret bzw. auskultatorisch unauffällig
schweres Krankheitsgefühl, Tachypnoe, Tachykardieweniger starkes Krankheitsgefühl

6.2 Diagnostische Hinweise

In der Anamnese zu erfragende Umstände können den Verdacht auf bestimmte Erreger lenken:

7 Therapie

Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei einer Pneumonie sind:

Zur Therapie der bakteriell hervorgerufenen Pneumonien ist der Einsatz von Antibiotika sinnvoll. Hierbei ist wichtig auf Grundlage des zu erwartenden Erregers frühzeitig eine breit wirksame kalkulierte Chemotherapie mit den wahrscheinlich wirksamsten Antibiotika einzuleiten. Im Falle der ausbleibenden Besserung des Zustandes kann die Therapie umgestellt werden. Bei Nachweis des Erregers kann bei Möglichkeit auf ein Antibiotikum mit schmalerem Wirkungsspektrum zurückgegriffen werden.

Unter (1) und (2) sind Quellen mit weiteren Informationen zur Therapie der bakteriell hervorgerufenen Pneumonien allgemein und nosokomialen Pneumonien im Speziellen zu finden.

Viral hervorgerufene Pneumonien können mit den vorliegenden Virostatika nur unzureichend behandelt werden. Die Therapie umfasst daher neben den allgemeinen Maßnahmen symptomatische Behandlung der Entzündung.

Der Einsatz von Antibiotika bei Pneumonien viraler Genese ist zur Behandlung oder Prophylaxe einer bakteriellen Superinfektion sinnvoll, kann aber bei Vorliegen einer rein viralen Form unter Kontrolle labormedizinischer Entzündungsparameter (Blutbild, ESR, CRP) abgewartet werden.

8 Weblinks

  1. Rationale Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen - Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft - PDF-Datei
  2. Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie - Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft - PDF-Datei

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