Myotone Dystrophie Typ 1

Die myotone Dystrophie Typ 1 ist die häufigste autosomal-dominant vererbte Myopathie im Erwachsenenalter mit einer Prävalenz von 1/8.000 bis 1/20.000 in Europa .^[1]

Bei der DM1 kommt es zur autosomal-dominant vererbten DNA-Expansion, die durch eine schädliche Wirkung der mutierten mRNA die Muskelfunktion beeinträchtigt. Die mRNA bildet intranukleäre Einschlüsse und behindert das korrekte Spleißen von verschiedenen anderen mRNA. Dies führt zur abnormen Transkription vieler Proteine in unterschiedlichen Organen.

Ursache ist fast immer ein genetischer Defekt auf Chromosom 19 (Genlokus 19q13.32) mit CTG-Trinukleotid-Repeat-Expansion in der untranslatierten 3'-Region des Gens DMPK (Dystropa-Myotonica-Proteinkinase). Eine Antizipation, das heißt eine Vorverlagerung des Erkrankungsalters in aufeinanderfolgenden Generationen, ist möglich. Die Anzahl der Repeats lässt Rückschlüsse über den Krankheitsverlauf zu:

• Normalallel: bis 34 Triplett-Repeats
• Prämutationsallel (meiotisch instabil): 35 bis 50
• Pathologisches Allel mit milder und späten Symptomatik: 51 bis 150
• Pathologisches Allel mit schwerer und frühen Symptomatik: über 150
• Pathologisches Allel mit kongenitaler Form: Frühestens ab 800 (und nur bei Vererbung über die Mutter, die in der Regel selbst schon symptomatisch ist)

Die Manifestation der myotonen Dystrophie Typ 1 variiert stark und betrifft nicht nur die Muskulatur. Typischerweise kommt es zur Atrophie und Schwäche der Musculi temporalis, masseter und der mimischen Muskulatur mit Ausbildung einer Facies myotonica. Eine Stirnglatze ist charakteristisch. Die Halsmuskulatur und die distalen Extremitätenmuskeln sind früh befallen. Weiterhin kommen Paresen der Hand- und Fingermuskulatur vor. Proximale Muskeln bleiben anfangs kräftig, obwohl oft eine Atrophie des Musculus quadriceps femoris auftreten kann. Eine Dysarthrie, näselnde Stimme und Dysphagie entstehen durch Beteiligung Zungen-, Rachen- und Gaumenmuskulatur. Eine Ateminsuffizienz kann durch Schwäche des Zwerchfells und der Interkostalmuskulatur auftreten.

Als Myotonie wird die verzögerte Entspannung mit krankhaft verlängerter, tonischer Muskelanspannung bezeichnet. Sie entsteht meist vor Ausbildung der Paresen und ist oft bereits im 5. Lebensjahr nachweisbar, z.B. durch Perkussion am Thenar, an der Zunge und an den Handstreckern. Nach einem kräftigen Faustschluss bewirkt die Myotonie eine verzögerte Relaxation des Handgriffs (Faustschlussprobe). Bei fortgeschrittener Atrophie wird die Myotonie schwer nachweisbar.

Kardiale Manifestationen treten besonders bei DM1 auf. Dazu zählen ein AV-Blöcke unterschiedlichen Schweregrades. Gehäuft kommen plötzliche Herztode (SCD) vor. Eine Herzinsuffizienz entsteht eher sekundär durch ein Cor pulmonale infolge der Lungenfunktionsstörung. Weiterhin findet sich überdurchschnittlich häufig ein Mitralklappenprolaps.

Weitere Manifestationen sind:

• Intellektuelle Beeinträchtigung
• Hypersomnie
• Psychische Veränderungen (z.B. Initiativlosigkeit)
• Hintere subkapsuläre Katarakte
• Hodenatrophie mit Infertilität
• Insulinresistenz mit Diabetes mellitus
• verminderte Kolonmotilität mit Obstipation

Als schwere Verlaufsform der DM1 kann eine kongenitale myotonie Dystrophie auftreten. Sie zeigt sich mit ausgeprägter Schwäche der mimischen und bulbären Muskulatur, transienter Ateminsuffizienz des Neugeborenen und mentaler Retardierung.

Die Diagnose einer myotonen Dystrophie kann meist klinisch gestellt werden. Unterstützend wirken apparative und labordiagnostische Methoden.

Die Creatinkinase im Serum kann normal oder leicht erhöht sein. In der Elektromyografie zeigen sich myotone Serien in den meisten Fällen. In der Muskelbiopsie fällt eine Muskelatrophie auf, die in 50 % der Fälle nur die Typ-I-Fasern betrifft. Typischerweise können vermehrte zentral gelegene Kerne in einzelnen Muskelfasern sowie atrophische Fasern mit pyknotischen Kernen gesehen werden. Muskelfasernekrosen und Vermehrung von Bindegewebe sind im Gegensatz zu anderen Muskeldystrophien seltener.

Molekulargenetisch kann der Gendefekt nachgewiesen werden. Die Triplett-Wiederholungssequenz kann auch zur pränatalen Diagnostik benutzt werden. Die kongenitale Erkrankung tritt fast nur bei Kindern erkrankter Mütter auf, vermutlich da die Spermien mit ausgedehnter Triplett-Expansion nicht ausreichend funktionsfähig sind.

Die Erkrankung ist nicht heilbar. Bei der DM1 muss die Myotonie nur selten behandelt werden. In Frage kommen u.a. Natriumkanalantagonisten wie Propafenon oder Flecainid - jedoch sind sie aufgrund möglicher Blockierungen des kardialen Reizleitungssystems nur eingeschränkt verwendbar. Myalgien können sich unter Gabapentin oder Pregabalin, Wärmeanwendung, Massagen und Krankengymnastik bessern.

Bei unklaren Synkopen oder höhergradigem AV-Block kann ein Herzschrittmacher eingesetzt werden. Bei distalen Paresen an der unteren Extremität können Fußgelenkorthesen hilfreich sein. Ein nächtliches Apnoe-Screening mit Schlaflaboruntersuchungen, eine BIPAP-Beatmung sowie Modafinil (off-label) kann erwogen werden. Weiterhin ist die Therapie des Diabetes mellitus, des Hypogonadismus und eines Katarakts notwendig. Auch wenn ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer malignen Hyperthermie im Rahmen einer Anästhesie nicht belegt ist, sind Narkosen mit Propofol zu bevorzugen.

Die Lebenserwartung bei DM1 ist aufgrund des progredienten Verlaufs mit pulmonalen und kardialen Komplikationen reduziert.

• Suttorp N. et al., Harrisons Innere Medizin, Hrsg. 19. Auflage. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag; 2016
• Heuß D et al. DGN S1-Leitlinie Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Mylagien 2012, abgerufen am 23.07.2019
• Schneider-Gold C et al. DGN S1-Leitlinie Myotone Dystrophien, nicht dystrophe Myotonien und periodische Paralysen 2017, abgerufen am 23.07.2019
• Springer Medizin - Myotone Dystrophie Typ 1 (DM1) bei Kindern und Jugendlichen, abgerufen am 13.10.2021