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Autoimmunhämolytische Anämie

(Weitergeleitet von AIHA)

Abkürzung: AIHA
Englisch: autoimmune hemolytic anemia

1 Definition

Die autoimmunhämolytische Anämie ist eine Form der hämolytischen Anämie, bei der das körpereigene Immunsystem Antikörper bildet, welche eine Hämolyse der Erythrozyten induzieren.

2 Einteilung

Die autoimmunhämolytischen Anämien können in drei Gruppen eingeteilt werden:

  • Autoimmunhämolytische Anämie mit Wärmeantikörpern (IgG) - ca. 70 %
  • Autoimmunhämolytische Anämie mit Kälteantikörpern (IgM) - ca. 20 %
  • Autoimmunhämolytische Anämie mit gemischten bzw. bithermischen Autoantikörpern - ca. 10 %

3 Ätiologie und Pathophysiologie

Gemeinsames Merkmal der autoimmunhämolytischen Anämien ist das Vorhandensein von Autoantikörpern, die an die Oberfläche von Erythrozyten binden und so durch eine Aktivierung des Komplementsystems oder der zellulären Immunität (Makrophagen, T-Lymphozyten) zu einer Hämolyse führen. Die Hämolyse kann intravasal (meistens komplementvermittelt) und extravasal (Lyse antikörperbeladener Erythrozyten durch Makrophagen im RHS) erfolgen.

Im folgenden sollen ätiologische und pathophysiologische Aspekte der einzelnen Gruppen erläutert werden.

3.1 AIHA mit Wärmeantikörpern

Wärmeantikörper binden bei Körpertemperatur an die Erythrozyten. Die derart markierten Erythrozyten werden bei Passage der Milz und der Leber (Retikuloendotheliales System) durch Makrophagen zerstört. Bei hohem Antikörpertiter ist so die Lebenszeit der Erythrozyten so stark verkürzt, dass auch eine maximal gesteigerte Erythropoese nicht für einem ausreichenden Nachschub an Erythrozyten sorgen kann. Es entsteht eine Anämie.

Die Ursache einer AIHA mit Wärmeantikörpern ist in etwa der Hälfte der Fälle unbekannt, man spricht in diesem Zusammenhang von einer idiopathischen AIHA. Sekundäre Formen der AIHA mit Wärmeantikörpern treten im Rahmen einer anderen Grunderkrankung oder durch Medikamente induziert auf, darunter unter anderem:

3.2 AIHA mit Kälteantikörpern

Kälteantikörper sind IgM-Antikörper, die an Erythrozyten gebunden bei niedrigen Temperaturen (Optimum bei 0-5 °C) über eine Komplementaktivierung zur Hämolyse führen. Je nach der unterschiedlich ausgeprägten Bindungsfähigkeit und Fähigkeit zur Komplementaktivierung, variiert die Schwere der Anämie. Kälteantikörperbeladene Erythrozyten agglutinieren im Körper am ehesten an den Akren, an denen im Gegensatz zum Körperkern eine niedrigere Temperatur (ca. 30 °C) vorherrscht.

Eine AIHA mit Kälteantikörpern kommt als akute und chronische Form vor. Ein akutes Auftreten erfolgt in der Regel 2-4 Wochen nach einer Infektion mit Mykoplasmen, seltener auch bei EBV und dem Rubellavirus. In der Regel kommt es zu einer Spontanremission innerhalb weniger Wochen.

Chronische Verläufe sind in der Regel Begleiterscheinung eines Non-Hodgkin-Lymphoms, selten tritt es auch idiopathisch auf.

3.3 AIHA mit gemischten Antikörpern

Die AIHA mit gemischten Antikörpern tritt meistens bei Kindern und Jugendlichen im Gefolge eines Virusinfekts auf. Sie ist durch einen raschen und plötzlichen Beginn und spontane Remission gekennzeichnet.

Die früher geläufigere gemischte AIHA bei Syphilis kommt heute kaum noch vor, da die Syphilis in der Regel bereits in einem früheren Krankheitsstadium zur Behandlung kommt.

4 Klinik

Labordiagnostisch fallen die autoimmunhämolytischen Anämien durch eine normochrome Anämie mit Hämolysezeichen (Erhöhung von LDH und Bilirubin, sowie Erniedrigung von Haptoglobin) auf. Durch die gesteigerte Regeneration ist die Retikulozytenzahl erhöht. Je nach Art der hämolytischen Anämie können sich weitere diagnostische Verdachtsmomente erheben.

Bei vorhandenen Wärmeantikörpern ist eine stark beschleunigte BSG mit ungeordneter Sedimentation zu beobachten. Im Labor können eventuell die Blutgruppenbestimmung und die serologische Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) problematisch sein (Interferenz der Wärmeantikörper).

Bei Kälteantikörpern ist die akute Form durch eine rasch auftretende intravasale Hämolyse (Hämoglobinurie!) charakteristisch. Nach Kälteexposition kann es zu einer Akrozyanose kommen, die sich bei Aufwärmen der Finger wieder bessert. Auch hämolytische Schübe nach wiederholter Kälteexposition sind typisch. Bei der Blutentnahme kann es bereits in der Punktionskanüle zur Gerinnung kommen, die Kreuzprobe und die Anfertigung eines Blutausstriches sind problematisch. Bei Verdacht auf Kälteantikörper sollte die Blutentnahme daher so erfolgen, dass das Blut warm ins Labor transportiert wird (Warmblutprobe).

AIHA mit gemischten Antikörpern sollten bei Hämolysen unklarer Art bei Kindern und Jugendlichen im Rahmen der Differentialdiagnose bedacht werden.

5 Diagnostik

Bei Verdacht auf eine autoimmunhämolytische Anämie sind eine Reihe diagnostischer Tests notwendig um die Diagnose zu sichern und die Art der Antikörper zu bestimmen.

Wegweisend ist der Coombs-Test. Der direkte Coombs-Test ist bei einer AIHA in der Regel positiv. Ein negativer direkter Coombstest schließt eine AIHA allerdings nicht sicher aus (sog. Coombs-negative AIHA). Die weitere Diagnostik umfasst die Bestimmung der Autoantikörper und die Umfelddiagnostik.

Bei Wärmeantikörpern sollte eine Medikamentenanamnese und eine Diagnostik auf Lymphome und SLE erfolgen. Bei Kälteantikörpern ist die Bestimmung der Art der Kälteagglutinine diagnostisch hilfreich. Kälteagglutinine vom Typ anti-i-Kälteantikörper finden sich im Rahmen einer EBV-Infektion und bei Lymphomen, anti-l-Antikörper hingegen bei Mykoplasmen-Infektionen.

Bei der Suche nach gemischten Antikörpern kann der Donath-Landsteiner-Test mit Abkühlung und Wiedererwarmung der Probe hilfreich sein.

6 Therapie

Die Therapie der autoimmunhämolytischen Anämien hat Aussicht auf bleibenden Erfolg, wenn die zugrundeliegende Ursache gefunden und erfolgreich therapiert werden kann. Dies kann beispielsweise ein Absetzen auslösender Medikamente, die Behandlung eines SLE oder die Behandlung eines zugrundeliegenden Lymphoms sein.

Bei ausgeprägten Hämolysen sollte zur Prophylaxe einer Thrombose stets eine Heparinisierung (low-dose) erfolgen.

Bei vorhandenen Wärmeantikörpern kann eine Therapie mit Glukokortikoiden zum Sistieren der Hämolyse führen. Bei starken hämolytischen Schüben kann kurzfristig die Gabe von Immunglobulin-Präparaten helfen. Liegt bei chronischen Verläufen eine Hämolyse vorwiegend in der Milz vor (Szintigraphie mit markierten Erythrozyten), kann eine Splenektomie erwogen werden. Bei kortikoidresistenten Verläufen kann ein Therapieversuch mit Azathioprin oder Cyclophosphamid in Frage kommen.

Bei Kälteantikörpern sind Glukokortikoide und eine Splenektomie unwirksam. Die Therapie erfolgt bei chronischen Fällen mit wiederholten Hämolysen daher mit Zytostatika wie Chlorambucil und Cyclophosphamid. In schweren Fällen kann zusätzlich eine Plasmapherese zur Elimination bereits zirkulierender Autoantikörper erfolgen. Wichtig und wirksam ist ein effektiver Schutz vor Kälte, insbesondere im Bereich der Akren ("Handschuhe und Pantoffeln").

Bluttransfusionen sind bei Patienten mit AIHA fast immer problematisch und daher nach Möglichkeit zu vermeiden, indem man die Hb-Grenzen zur Transfusion niedriger setzt. Die Patienten sind häufig an eine niedrige Hb-Konzentration adaptiert. Insbesondere bei vorhandenen Wärmeautoantikörpern können zusätzliche Alloantikörper gegen Erythrozytenantigene (irreguläre erythrozytäre Antikörper) nicht sicher ausgeschlossen werden. Zudem kann durch Transfusionen ein neuer Reiz zur Bildung von Autoantikörpern gesetzt werden.

Eine Transfusion sollte mit Rhesus-Kell-kompatiblen Erythrozytenkonzentraten (EK) ohne "Buffy Coat" unter strenger Überwachung erfolgen - diese EK sind heute (2014) Standard. Bei Unverträglichkeitsreaktionen trotz Vorsichtsmaßnahmen sollte auf gewaschene Erythrozytenkonzentrate zurückgegriffen werden.

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